8-800-707-54-39
Москва, 1-я улица Ямского Поля, 15, корпус 4

8-800-707-54-39

Подагра. Диагностика и лечение

Лечим, когда другие

не справились

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ

Записаться

Записаться на прием к ревматологу

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности

Клиника "Огни Олимпа"
/
Диагностика
/
Ревматология
/
Подагра

Что такое подагра

Подагра — это артрит, связанный с повышением уровня солей мочевой кислоты (уратов) в крови и отложением их в виде кристаллов в суставах и других органах. Как и все артриты, подагра вызывает боль, отек и ограничение подвижности в суставах. Другим наиболее характерным проявлением этого заболевания является поражение почек и образование в них камней.
Повышение уровня мочевой кислоты в крови называется гиперурикемией. Симптомы подагры встречаются только у одной трети людей с гиперурикемией.
Подагра обычно развивается во взрослом возрасте и редко бывает у детей. Этим заболеванием чаще страдают мужчины, чем женщины. После 65 лет частота заболеваемости у мужчин и женщин одинакова.

Факторы риска. Частые ошибки при оценке факторов риска

Факторы риска подагры делятся на немодифицируемые, которые невозможно изменить, и модифицируемые, которые можно скорректировать.

Немодифицируемые факторы риска:

Мужской пол
Пожилой возраст
Генетическая предрасположенность

Модифицируемые факторы риска:

Ожирение
Артериальная гипертензия
Хронические заболевания почек
Переедание или длительное голодание
Потребление чрезмерного количества алкоголя (особенно пива, виски, джина, водки, рома и других спиртных напитков) на регулярной основе
Потребление большого количества мяса или морепродуктов
Потребление напитков с высоким содержанием фруктозы или сахарозы (например, сладкие газированные напитки, фруктовые соки)
Прием лекарств, влияющих на уровень уратов в крови (особенно диуретиков)
Состояние после трансплантации органов

Частые ошибки при оценке факторов риска

Часто пациенты неинформированы о существенном влиянии факторов риска на возникновение и течение подагры, соответственно их коррекции не придается большого значения. При этом позитивное влияние модификации факторов риска доказано. Так, например, установлено, что нормализация массы тела у людей с ожирением и снижение потребления алкоголя уменьшают уровень мочевой кислоты в крови, риск возникновения подагры и частоты приступов артрита при уже имеющемся заболевании. Известно, что употребление соевых и несоевых бобовых как основного источника белка связано со сниженным риском возникновения подагры, а увеличение в рационе белка животного происхождения, напротив, увеличивает риск подагры.
Поэтому тщательное выявление и коррекция факторов риска необходимы для успеха в борьбе с гиперурикемией и подагрой.

Симптомы подагры

Симптомы

Симптомы подагры, как правило, очень специфичны.

Для начала заболевания характерны приступы артрита - это внезапные эпизоды сильной боли, отека и покраснения суставов.
Обычно во время обострения поражается один сустав. «Излюбленными мишенями» этой болезни являются 1 плюсне-фаланговые суставы (суставы у основания больших пальца стоп), голеностопные, коленные суставы. У некоторых людей развивается воспаление нескольких суставов одновременно.
Приступ подагры начинается чаще ночью или в ранние утренние часы, но может возникнуть в любое время.
Боль и воспаление обычно достигают наибольшей интенсивности в течение 12-24 часов и, как правило, полностью проходят в течение нескольких дней, даже если их не лечить.

Частые трудности при оценке симптомов

Нетипичные для подагры суставы

Трудности в оценке симптомов и постановке диагноза могут возникнуть, когда артрит изначально поражает нетипичные для подагры суставы, например, суставы кистей, или в случае возникновения подагры на фоне существовавшего ранее другого суставного заболевания.

Травматические повреждения или инфекционное поражение

Боль и покраснение суставов при подагре бывают настолько интенсивными, что иногда требуется исключить травматические повреждения, а также инфекционное поражение суставов и мягких тканей. В таких ситуациях необходима консультация врача-ревматолога.

Стадии (фазы) течения подагры

Существует три основные фазы подагры: обострение (приступ подагры), межприступный период и хроническая тофусная подагра.

Приступ подагры

В начале болезни во время обострения обычно поражается один сустав, чаще всего большой палец стопы. Со временем приступы подагры начинают затрагивать сразу несколько суставов и могут сопровождаться лихорадкой.

Межприступный период

Время между обострениями подагры известно, как межприступный период. Как правило, в дебюте заболевания межприступный период бывает достаточно длительным и характеризуется полным отсутствием каких-либо симптомов. Со временем в отсутствии лечения время между обострениями подагры сокращается, а сами приступы становятся все более тяжелыми и продолжительными.

Хроническая тофусная подагра

У людей, которые имеют повторные приступы подагры и стойкую гиперурикемию в течение многих лет, может развиться хроническая тофусная подагра. При этой форме подагры появляются тофусы – скопления большого количества солей мочевой кислоты в суставах, околосуставных мягких тканях, костях, хрящах, под кожей. Тофусы могут вызывать эрозии костей и, в конечном итоге, повреждение и деформацию суставов. Наиболее часто тофусы располагаются на ушной раковине, в области локтевых суставов, суставов кистей и стоп. Тофусы обычно безболезненны. Однако они могут воспаляться. При повреждении поверхностно расположенных тофусов из них выделяется содержимое – светлая «творожистая» масса.
Наиболее подвержены риску развития тофусной подагры люди, которые имеют очень высокий уровень уратов в крови. Это бывает при хронических болезнях почек, приеме высоких доз диуретиков, препаратов для лечения онкологических заболеваний и иммуносупрессантов, применяемых после трансплантации. Также высокий уровень солей мочевой кислоты наблюдается у тех, кто отказывается принимать или не переносит лекарства для контроля гиперурикемии.

Осложнения. Какие осложнения часто недооценивают

Осложнения

Основные осложнения подагрического артрита – формирование контрактур и нарушение подвижности суставов вплоть до затруднения передвижения и самообслуживания.

Наиболее опасными для жизни являются осложнения со стороны почек. В норме почки фильтруют ураты из крови и выводят их из организма с мочой. У людей с подагрой кристаллы уратов могут накапливаться в паренхиме почек с последующим развитием почечной недостаточности или в различных отделах мочевыводящих путей, что приводит к образованию камней. Мочекаменная болезнь встречается примерно у 15 процентов людей с подагрой. Если камень становится достаточно большим, он может блокировать один из мочеточников (мочеточники – это трубчатые структуры, по которым моча поступает из почек в мочевой пузырь). Наиболее распространенным симптомом камней в почках является боль в пояснице и боковой части спины.

Какие осложнения часто недооценивают

Очень важно, чтобы человек, заболевший подагрой, знал о возможных осложнениях, особенно о высокой вероятности поражения почек и почечной недостаточности при отсутствии адекватного контроля уровня мочевой кислоты. Недооценка вовлечения почек обусловлена отсутствием симптомов в начале этого процесса, когда изменения обратимы. А в дальнейшем прогрессирование почечной недостаточности может привести к гемодиализу и даже трансплантации почки. Правильно назначенная гипоурикемическая терапия (нормализующая количество уратов в организме) не только предотвращает приступы артрита, но и препятствует развитию почечных осложнений.

Диагностика подагры

Подагру следует заподозрить, если у человека со стойкой гиперурикемией наблюдался один или несколько острых приступов внезапной боли и воспаления в суставах, за которым следовал период полного отсутствия симптомов.
Самым достоверным методом диагностики подагры является исследование под микроскопом жидкости из воспаленного сустава и выявление в ней кристаллов уратов. Содержимое поверхностно расположенных тофусов также может быть исследовано на наличие в нем кристаллов мочевой кислоты.

Если невозможно сделать анализ внутрисуставной жидкости или образования, подозрительного на тофус, врач диагностирует подагру на основании совокупности характерных для этого заболевания симптомов, которые называются диагностическими критериями. К ним относятся:

Приступообразное течение артрита. Быстро развивающиеся боль и воспаление в суставах, достигающие максимума в первый день болезни.
Одностороннее поражение. Первоначально вовлечение одного сустава во время приступа.
Локализация болей и воспаления в суставе у основания большого пальца стопы (в I плюсне-фаланговом суставе) с наличием припухания и покраснения кожи над суставом.
Полное разрешение симптомов между приступами
Подозрение на тофусы
Высокий уровень уратов в крови
На рентгенограмме выявление кист в околосуставных отделах костей («симптом пробойника»)

Частые ошибки в диагностике подагры

Одной из самых частых ошибок является гипердиагностика подагры только на основании повышенного уровня мочевой кислоты в анализе крови. При отсутствии характерных симптомов заболевания такую ситуацию нужно расценивать как бессимптомную гиперурикемию. Различать подагру и бессимптомную гиперурикемию очень важно, так как тактика при этих состояниях разная. Наряду с избыточной диагностикой встречаются и противоположные ситуации. Известно, что во время приступа подагры уровень мочевой кислоты в крови снижается и может даже нормализоваться, что иногда вводит в заблуждение, «не позволяет подтвердить подагру» и способствует ложному диагнозу.

Лечение приступа подагры

Цель

Целью лечения приступа подагры является быстрое и безопасное уменьшение воспаления, боли и сопутствующего нарушения подвижности суставов. Это лечение обычно кратковременно и зависит от продолжительности приступа.

Лекарства

Поскольку в основе приступа лежит воспаление, то для борьбы с ним применяются лекарства с выраженным и быстрым противовоспалительным действием. Они наиболее эффективны, когда их начинают применять на ранней стадии обострения.
Если у вас диагностирована подагра, то эффективный противовоспалительный препарат всегда должен быть под рукой, чтобы начать его принимать сразу при первых признаках обострения. Это важно, потому что раннее лечение уменьшает тяжесть и продолжительность приступа.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

применяются наиболее часто для лечения приступа подагры, они эффективно снимают боль и воспаление в суставах. К этой группе относятся ибупрофен (Нурофен, Адвил), напроксен (Тералив, Налгезин), диклофенак (Вольтарен, Ортофен), индометацин (Индоцин), целекоксиб (Целебрекс) и др. При выборе НПВП нужно учитывать наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе трудно контролируемой артериальной гипертензии, болезней почек или печени, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, повышенной кровоточивости, прием антикоагулянтов.

Колхицин

Колхицин может быть назначен для лечения приступа подагры вместо НПВП. Колхицин не повышает риск язв, не имеет известного взаимодействия с антикоагулянтами и в терапевтических дозах не влияет на функцию почек. Тем не менее при приеме в высоких дозах колхицин может иметь такие побочные эффекты, как диарея, тошнота, рвота и схваткообразные боли в животе. В настоящее время высокие дозы колхицина не используются, так как
было доказано, что низкие дозы столь же эффективны при обострении подагры, как и более высокие дозы, рекомендованные в прошлом, при этом желудочно-кишечные побочные эффекты наблюдаются значительно реже. Терапия колхицином наиболее эффективна, когда начинается в течение 24 часов после первых симптомов приступа подагры.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды — гормональные стероидные препараты также используются для лечения приступов подагры. Они могут применяться перорально (в виде таблеток), внутрисуставно в воспаленный сустав или, при определенных обстоятельствах, внутривенно или внутримышечно. К препаратам этой группы относятся преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, бетаметазон и др. Пероральные глюкокортикоиды можно назначать людям с нарушением функции почек или с повышенным риском кровотечения, а также тем, кто не переносит НПВП или колхицин.

Профилактическое и долгосрочное лечение

Профилактическая противовоспалительная терапия направлена на предотвращение приступов подагры или уменьшения выраженности обострения. С этой целью обычно рекомендуется колхицин. Его принимают ежедневно в низких дозах, чтобы избежать желудочно-кишечных побочных эффектов. Колхицин уменьшает частоту приступов подагры, особенно в начале применения уратснижающих препаратов. Колхицин не используется в качестве долгосрочного лечения (то есть непрерывно в течение многих лет), но может служить «мостом» при переходе от лечения обострения к длительной терапии, нормализующей уровень солей мочевой кислоты.

Долгосрочная терапия, снижающая уровень уратов

Со временем лекарства и изменения образа жизни могут снизить уровень уратов и, как следствие, предотвратить или обратить вспять отложения кристаллов мочевой кислоты, вызывающие повреждение суставов, образование камней в почках, повреждение почек и инвалидизацию. Людям, у которых есть одно или несколько из этих осложнений, особенно рекомендуется лечение, снижающее содержание уратов (гипоурикемическая терапия).

Целью гипоурикемической терапии является достижение и поддержание уровня уратов в крови ниже определенных значений. На практике рекомендуемая цель для большинства людей с подагрой составляет менее 6 мг/дл (360 мкмоль/л), за исключением людей с тяжелой тофусной подагрой. В этом случае целевой уровень ниже: менее 5 мг/дл (300 мкмоль /л).

Не всем людям с подагрой требуется терапия, снижающая ураты. Если приступы подагры очень редкие и легкие, можно только лечить обострения при их возникновении. Однако если приступы частые, длительные, болезненные, уже сформировались повреждения суставов или тофусы, гипоурикемическая терапия необходима.

Лекарства снижают уровень уратов одним из трех способов:

увеличивают выведение уратов почками;
уменьшают выработку организмом уратов;
разрушают ураты.

Гипоурикемическая терапия обычно начинается после того, как обострение подагры разрешилось. У людей, которые регулярно принимают лекарства и поддерживают уровень уратов ниже целевого диапазона в течение нескольких месяцев или лет, в конечном итоге приступы подагры возникают значительно реже или прекращаются совсем. Рекомендуется продолжать профилактическую терапию для поддержания уровня уратов в крови в целевом диапазоне на неопределенный срок; прекращение лечения обычно сопровождается возобновлением гиперурикемии и рецидивов подагры.

Современные гипоурикемические препараты

Аллопуринол

Аллопуринол (Зилорик, Алоприм, Милурит) и фебуксостат (Аденурик, Улорик, Азурикс) предотвращают образование уратов.
Аллопуринол является наиболее часто используемым препаратом для снижения уровня уратов у людей с подагрой. Аллопуринол, как правило, хорошо переносится и редко вызывает побочные эффекты. У некоторых людей могут наблюдаться кожные реакции (сыпь), снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов, диарея и лихорадку. У людей с нарушением функции почек начальная доза аллопуринола должна быть уменьшена, затем при хорошей переносимости дозировку постепенно увеличивают для достижения целевого уровня уратов. При назначении фебуксостата людям с почечной недостаточностью коррекции дозы не требуется. На фоне лечения аллопуринолом и фебуксостатом необходим регулярный контроль анализов крови для проверки функции печени. Фебуксостат следует использовать с осторожностью у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями или с высоким риском таковых.

Пробенецид и бензбромарон

Пробенецид и бензбромарон усиливают выведение уратов почками и называются «урикозурическими» препаратами. Эти лекарства не применяются у людей с почечной недостаточностью. Оба препарата могут вызывать такие побочные эффекты, как сыпь, желудочно-кишечные расстройства и образование камней в почках.

Пеглотиказа (Кристекса)

Пеглотиказа (Кристекса) - это фермент, который разрушает мочевую кислоту, превращая её в безвредное химическое вещество. Пеглотиказу обычно назначают после того, как другие лекарства, снижающие уровень уратов, были опробованы и оказались неэффективны. Ограниченное применение этого препарата связано со следующими причинами: он дорого стоит, может вызывать тяжелые побочные реакции и эффективен только в 50 процентах случаев.

Лекарства, применяемые с другими целями

Некоторые лекарства, применяемые с другими целями, могут снижать уровень мочевой кислоты в крови. Лозартан (Козаар, Лозап, Лориста) используется для лечения повышенного артериального давления, но также обладает полезным, хотя и слабым, уратснижающим эффектом. Гиполипидемические препараты фенофибрат (Трайкор) и аторвастатин (Липримар, Аторис) способны снижать уровень уратов. Этот дополнительный полезный эффект нужно учитывать при подборе лечения людям с артериальной гипертензией или повышенным уровнем холестерина, у которых также выявляется гиперурикемия или подагра.

Нормализация уровня мочевой кислоты на фоне лечения происходит постепенно, для этого требуется несколько недель или месяцев. В течение этого периода может потребоваться коррекция дозы гипоурикемических препаратов для достижения целевого уровня уратов в крови. Очень быстрое снижение нежелательно, так как может вызвать частые обострения подагры. Необходимым условием при лечении уратснижающими препаратами является ежедневное употребление достаточного количества воды, особенно это важно при применении урикозурических препаратов.

Частые ошибки при лечении подагры

Уратснижающие препараты во время приступа

Самая частая ошибка при лечении подагры – назначение уратснижающих препаратов во время приступа. Это неправильно, поскольку данные лекарства не обладают противовоспалительным эффектом и не способны уменьшить боль и отек в суставах. Кроме того, известно, что назначение гипоурикемической терапии в момент обострения может увеличить длительность и интенсивность приступа. Профилактическое лечение препаратами, снижающими уровень мочевой кислоты, начинают только после подавления воспаления в суставах. Еще одной серьезной ошибкой является отмена уратснижающих препаратов после нормализации уровня мочевой кислоты в анализе крови. Это приводит к возобновлению гиперурикемии и приступов подагры.

Диета

Диета и коррекция образа жизни при подагре необходимы, это может улучшить течение болезни и уменьшить частоту обострений. Однако доказано, что изолированное изменение диеты может снизить уровень уратов в крови не более, чем на 15 процентов. С другой стороны, если одновременно удается нормализовать вес, то достигается большее снижение уровня мочевой кислоты и уменьшение частоты обострений. Коррекция диеты и образа жизни имеют первостепенное значение при бессимптомной гиперурикемии и при легком течении подагры, когда гипоурикемические препараты не показаны и контроль заболевания достигается только немедикаментозными методами. При более тяжелом течении болезни изменения в диете рекомендуются не изолированно, а в комплексе с препаратами, снижающими уровень уратов.

Жёсткие ограничения

Ранее при подагре рекомендовалась диета с жёсткими ограничениями, соблюдать которую в течение всей жизни было практически невозможно. Со временем диетические рекомендации для людей с установленной подагрой сильно изменились, многие продукты были «реабилитированы». В целом рекомендации по питанию при подагре и гиперурикемии существенно не отличаются от общих принципов здорового сбалансированного питания.

Общие принципы питания при подагре и гиперурикемии

Поддержание нормального веса

· Избыточная масса тела повышает вероятность подагры и увеличивает частоту обострений. Исследования показали, что снижение веса само по себе уменьшает содержание мочевой кислоты, риск подагры и сокращает частоту приступов. Таким образом, нормализация и поддержание оптимальной массы тела является важной целью немедикаментозного лечения.

Вода

Употребление достаточного количества воды – необходимое требование здорового питания. Особенно это важно при лечении уратснижающими препаратами. Рекомендованное количество жидкости – от 8 до 15 стаканов (по 250 мл) в день. По крайней мере половина из них должна быть обычной водой.

Углеводы

Рекомендуется есть как можно больше фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов – это источники сложных углеводов. Следует ограничить продукты, содержащие быстрые углеводы: белый хлеб, выпечку, конфеты, сладкие напитки и продукты с фруктозным сиропом.

Жиры

· Следует сократить употребление насыщенных жиров, содержащихся в красном мясе, жирной птице, цельных молочных продуктах.

Белки

Рекомендуется ограничить белки, содержащиеся в мясе, рыбе и птице, до 110-170 граммов в день. Следует отдать предпочтение белку из молочных продуктов низкой жирности – йогурта, молока, творога, свежего сыра. Их употребление способствует снижению уровня мочевой кислоты.

Выбор способа приготовления пищи

Некоторые приемы кулинарной обработки уменьшают количество уратов в мясных продуктах, например, отваривание. А такие способы приготовления, как копчение, обжаривание в масле, напротив, не рекомендованы в связи с риском повышения уровня уратов.

Мясо, мясные продукты

Рекомендуется уменьшить потребление всех красных сортов мяса (свинина, баранина, говядина, телятина), особенно мяса, содержащего большое количество насыщенных жиров (свинина и мясные полуфабрикаты из нее). При приготовлении мяса отдавать предпочтение безвредным способам кулинарной обработки.

Овощи с высоким содержанием уратов и грибы

Спаржа, шпинат, горох, фасоль, чечевица, цветная капуста, грибы. Исследования показали, что такие овощи, несмотря на высокое содержание уратов, не влияют на течение подагры и частоту приступов. Поэтому их можно не ограничивать.

Субпродукты

Следует исключить печень, почки, зобные и поджелудочные железы животных: они содержат большое количество уратов и повышают уровень мочевой кислоты в крови.

Морепродукты и рыба

Некоторые морепродукты и рыбу с высоким содержанием уратов нужно убрать из рациона. Это анчоусы, сельдь, сардина, скумбрия, мидии, гребешки, форель, окунь, тунец.

Алкоголь

При употреблении спиртных напитков увеличивается образование мочевой кислоты. Кроме того, алкоголь способствует обезвоживанию. Наиболее высокий риск приступов связывают с пивом, а также с крепкими напитками. Влияние вина изучено пока не полностью.

Кофе

Доказано, что кофе в умеренном количестве снижает риск подагры. Однако нужно учитывать, что кофе может быть противопоказан при наличии некоторых сопутствующих заболеваний.

Вишня

Получены данные о том, что регулярное употребление вишни (черешни) уменьшает вероятность развития подагры и частоту ее обострений.

До сих пор по многим продуктам нет точных данных, и не совсем ясно, нужно ли их ограничивать при подагре и гиперурикемии.

Не следует использовать при подагре экстремальные диеты и, тем более, голодание. Вопреки ожиданиям они не только не улучшат течение заболевания, а скорее всего приведут к его обострению.

Диета при подагре

Статья на нашем сайте

Читать

Преимущества лечения подагры в клинике "Огни Олимпа"

Использование международных стандартов в диагностике и лечении подагры
Применение эффективных методов диагностики, отсутствие ненужных трат
Индивидуальный подход в коррекции факторов риска
Большой опыт в лечении тяжелой тофусной подагры. Достоверное уменьшение размеров и количества тофусов
Ведение пациентов с подагрической нефропатией. Лечение, замедляющее прогрессирование почечной недостаточности и увеличивающее додиализный период
Модификация терапии сопутствующих заболеваний, направленная на улучшение прогноза
Возможность дистанционного сопровождения как на этапе подбора гипоурикемической терапии, так и в дальнейшем