Возбудитель боррелиоза
Заболевание вызывается разнородной группой бактерий рода Borrelia, причем для американского континента характерна B.burgdorferi, для европейского B. afzelii, B. garinii, для каждого вида боррелий характерны различные органы - мишени и связанные с ними симптомы: например, B.burgdorferi чаще связана с развитием артритов, а B. afzelii, B. Garinii - с поражением сердца и нервной системы в диссеминированную фазу болезни - так что более корректно говорить о группе иксодовых клещевых боррелиозов.Надо помнить, что помимо болезни Лайма другие виды боррелий могут вызывать возвратные тифы и лихорадки.
Стадии развития болезни
Для боррелиоза, как и для другой инфекции - сифилиса (вызываемого тоже спирохетой, но только рода Трепонема) - характерна четкая стадийность развития инфекционного процесса: от развития первичного аффекта в месте внедрения возбудителя (кольцевидная эритема при боррелиозе, твердый шанкр при сифилисе) и последующего распространения возбудителя по лимфатической системе с развитием инфекционного процесса в различных органах и системах до поздних стадий, имеющих больше иммунный механизм с поражением нервной системы и соединительной ткани.Стадии:
- Ранняя локализованная (до 30 дней)
- Ранняя диссеминированная (до 6 – 12 месяцев)
- Поздняя (более 12 мес.)
Надо понимать, что эффективное лечение на ранних стадиях прерывает дальнейший процесс, а стадийность заболевания характерна только для инфекции, текущей естественным образом – без терапии.
Ранняя локализованная стадия
Ранняя локализованная стадия – в большинстве случаев это типичная кольцевидная эритема в месте первичного проникновения инфекции. У детей чаще это волосистая часть головы, за ушами, у взрослых - подмышечные, паховые, подколенные области, под грудью у женщин. Без лечения эритема сохраняется до 3-4 недель, затем постепенно угасает. Могут быть увеличение регионарных лимфатических узлов и недомогание, гриппоподобные симптомы. Редко ранняя стадия течет в виде лимфоцитомы – округлого синюшного образования. Стадия ранней локализованной инфекции диагностируется клинически - по типичным симптомам, и, так как это локальная бактериальная инфекция, иммунный ответ запаздывает, и на этой стадии лабораторная диагностика затруднена - антитела появляются позднее (в среднем, через 25-30 дней после первичного инфицирования).Ранняя диссеминированная стадия
Ранняя диссеминированная стадия развивается, если по различным причинам не диагностируется и не лечится ранняя локализованная стадия. В среднем, это 4-6 недель от первичного инфицирования. Симптомы могут быть различными. Могут появляться вторичные эритемы в различных местах, и для боррелий, циркулирующих на территории Европы и РФ, чаще это неврологические синдромы: серозный менингит, невропатия лицевого нерва, различные варианты полинейропатий и полирадикулоневритов, сочетание серозного менингита с невропатией лицевого нерва и полирадикулоневритом носит название синдрома Баннварта.В связи с этим, согласно действующим Санитарным Правилам, все пациенты в эпидемический сезон (апрель-сентябрь) с симптомами серозного менингита или неврита лицевого нерва должны быть обследованы скринингом на антитела к боррелиям.
Реже на этой стадии поражается сердце и его проводящая система (кардит, нарушение ритма) и суставы в виде моноартрита.
Терапия ранней диссеминированной стадии
Терапия этой стадии более длительная, при вовлечении нервной системы (менингит, полирадикулоневрит) назначаются антибиотики, проникающие через гематоэнцефалитческий барьер, однако, адекватная терапия позволяет прервать дальнейшее прогрессирование инфекционного процесса.Поздняя стадия
Поздняя стадия обусловлена больше иммунными реакциями организма и перекрестными реакциями, обусловленными сходством определенных белков боррелий с белками тканей человека, что вызывает повреждение последних своей же иммунной системой. Наиболее частыми проявлениями этой стадии являются артриты и атрофический акродерматит.Термин «хроническая стадия», часто встречаемый в старой литературе, не совсем корректен, так как после назначения терапии более длительным курсом, самого возбудителя в организме не остается, он нигде не прячется, как считают некоторые. Однако, после лечения могут оставаться стойкие, постоянные симптомы, уже не связанные с наличием в организме инфекционного агента.
Постлечебный синдром болезни Лайма (PTLDS)
Отдельно хочется сказать про PTLDS, что дословно можно перевести, как «синдром после лечения болезни Лайма», Министерством здравоохранения США предлагается термин «постоянные симптомы болезни Лайма». У некоторых пациентов после успешного лечения антибиотиками появляются такие симптомы, как усталость, головная боль, боли в суставах и мышцах, а также когнитивные проблемы. Эти симптомы в совокупности называют постлечебным синдромом болезни Лайма (PTLDS). Хотя некоторым пациентам с такими субъективными симптомами и ставится диагноз хронической болезни Лайма, нет четких доказательств того, что это в действительности так, или что в организме этих пациентов всё ещё сохраняются жизнеспособные бактерии Borrelia.Диагностика
На стадии первичной локализованной инфекции диагноз ставится клинически, по типичным симптомам. В этот период антитела еще не успевают образоваться, и искать их смысла нет.Серологическая диагностика
Серологическая диагностика рекомендуется в случаях, подозрительных на раннюю диссеминированную фазу, в основном при наличии неврологических проявлений- менингит,
- полирадикулоневрит,
- невропатия лицевого нерва,
- при симптомах поражения миокарда и суставов.
Исследование референс-методом
Как и при других инфекциях, в начале исследуются антитела методом ИФА (ELISA) и уже при сомнительных и положительных результатах выполняется исследование референс-методом (иммуноблот, Вестерн-блот, иммуночип) для уточнения стадии инфекции и исключения возможных ложноположительных реакций в ИФА. Нужно понимать, что наличие у тканей человека и боррелий сходных антигенных детерминант может вызывать ложноположительные реакции в данных исследованиях, как и при уже упомянутом сифилисе.Люмбальная пункция
При наличии неврологических симптомов неврологом проводится люмбальная пункция и проводится анализ цереброспинальной жидкости (ликвора) в том числе проводтся исследование ЦСЖ на наличие антител методами имуноблота и нуклеиновых кислот боррелий методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).Пункция сустава
При подозрении на артрит в структуре клещевого боррелиоза врачом-ревматологом или ортопедом производится диагностическая пункция сустава и забором и исследованием синовиальной жидкости теми же методами (ПЦР и иммуноблот) для выявления в ней нуклеиновых кислот боррелий и антител.Исследование крови альтернативными методами (ELISPOT)
Исследование крови альтернативными методами (ELISPOT), выполняемыми активно рекламируемой на определенных заинтересованных ресурсах коммерческой лабораторией в Германии диагностической ценности не представляет, результаты анализа не подлежат адекватной интерпретации, однако «обнаружение» большого количества различных патогенов провоцирует выраженную тревогу у восприимчивых людей со склонностью к пограничным и тревожным расстройствам.Часть 2.
Лечение болезни Лайма (клещевого боррелиоза). Мифы и реальность
