Аневризма аорты: симптомы, причины, критические размеры и методы лечения

Аорта — главный и самый крупный сосуд в теле. Принимает на себя основной ударный объем крови из сердца. Аневризма — необратимое расширение или выпячивание её стенки. Патологией считается увеличение диаметра более, чем на 50% по сравнению с анатомической нормой.

Аневризма аорты — одно из самых опасных сердечно-сосудистых заболеваний. Она может годами развиваться без симптомов. В 75% случаев её выявляют случайно при инструментальных обследованиях по другим показаниям.

Чтобы выявить патологию, врачи проводят УЗИ сосудов, КТ, МРТ. Лечение зависит от диаметра сосуда, локализации аневризмы, скорости её роста. Главная цель — предотвратить разрыв или расслоение.

Содержание:

Анатомия и классификация
Причины
Симптомы
Осложнения
Диагностика
Показания к операции
Методы хирургического лечения
Что делать при аневризме
Частые вопросы

Анатомия и классификация аневризм аорты

Стенка аорты состоит из трех основных слоев:

Внутренний. Тонкий слой. Делает сосудистое русло гладким, улучшая текучесть крови по нему.
Средний. Самый толстый и прочный слой. Помогает сосуду растягиваться во время систолы - сокращения сердца - и сужаться во время диастолы — расслабления.
Наружный. Состоит из рыхлой соединительной ткани коллагена. Содержит собственные кровеносные сосуды. Они питают стенку, нервные окончания аорты.

Под воздействием патологических факторов средний слой разрушается, теряет эластичность, начинает выпячиваться под давлением крови.

Классификация аневризм аорты:

По анатомической локализации. Это могут быть два вида. Аневризма грудного отдела аорты или брюшной аорты. Брюшной сегмент наиболее уязвим. В нем анатомически содержится меньше эластических волокон, выше гидростатическое давление из-за силы тяжести и сужения просвета.
По форме выпячивания. Веретенообразная — диффузное равномерное расширение всего диаметра определенного участка сосуда. Мешотчатая — локальное выпячивание одной из стенок.
По структуре стенки. Истинная аневризма — в формировании выпячивания участвуют все три слоя сосудистой стенки. Ложная, она же псевдоаневризма — результат травмы или разрыва стенки. В этом случае полость выпячивания отграничена не самой аортой, а плотной соединительной тканью или гематомой вокруг неё.

Причины и факторы риска

Разрушение средней оболочки аорты возникает из-за множества причин. В основном это системные метаболические и гемодинамические нарушения. Первые возникают из-за наследственности, воспаления, старения сосудов. Вторые — из-за высокого давления и других факторов.

Основные причины аневризмы аорты:

Системный атеросклероз. Хроническое отложение холестериновых бляшек во внутреннем слое аорты. Нарушает питание среднего слоя изнутри. Ткань истончается и атрофируется, теряет способность сопротивляться давлению крови.
Хроническая артериальная гипертензия. Постоянно повышенное системное артериальное давление оказывает избыточное механическое воздействие на стенки сосуда. Это ускоряет износ эластического каркаса. Почти у 85% пациентов с этим диагнозом есть гипертоническая болезнь.
Генетические коллагенопатии. Наследственные синдромы — Марфана, Элерса-Данлоса, Лойса-Дитца. Это врожденные нарушения выработки фибриллина или коллагена — белков, из которых состоят соединительные ткани. Стенки крупных сосудов у таких пациентов изначально лишены нормальной прочности. Поэтому аневризмы у них развиваются в молодом возрасте и прогрессируют крайне агрессивно.
Табакокурение. Никотин и токсичные смолы активируют вредные ферменты. Они напрямую расщепляют эластин и коллаген в сосудистой стенке. Статистика показывает, что у активных курильщиков риск формирования аневризмы брюшной аорты выше в 4-5 раз. Скорость ее увеличения в диаметре у таких пациентов удваивается.
Возрастной, гендерный факторы. Дегенеративные процессы в сосудах прогрессируют после шестидесяти лет. Мужчины страдают от аневризмы брюшного сегмента примерно в 4—6 раз чаще женщин. Это связано со спецификой гормонального фона и распределением жировой ткани.

Вне зависимости от причины заболевание требует диагностики и лечения у сердечно-сосудистого хирурга, кардиолога.

Симптомы

Зависят от зоны поражения.

Грудной отдел аорты расположен в замкнутом пространстве грудной клетки в непосредственной близости от сердца, легких, трахеи, пищевода и крупных нервных стволов. Симптомы аневризмы грудного отдела аорты проявляются, когда расширяющийся сосуд достигает крупных размеров и начинает физически сдавливать соседние анатомические структуры. Это вызывает:

Болевой синдром. Боль глубокая, стойкая, тупая или сверлящая. Может быть за грудиной, в межлопаточной области, в верхней части спины. В отличие от стенокардии, боль не связана с физической нагрузкой, не купируется приемом нитроглицерина.
Респираторные нарушения. Сдавление трахеи или главных бронхов крупной аневризмой восходящего отдела или дуги приводит к трем симптомам: 1) одышке при минимальной нагрузке, 2) сухому надсадному кашлю, который не поддается лечению стандартными противокашлевыми средствами, 3) шумному, свистящему дыханию.
Осиплость голоса — дисфония. Развивается при расположении аневризмы в области дуги аорты. Расширенный сосуд сдавливает левый возвратный гортанный нерв. Это нарушает подвижность голосовой связки. Пациент начинает говорить сиплым, глухим или шепотным голосом без признаков простуды.
Дисфагия. Нарушение прохождения твердой и жидкой пищи по пищеводу. Возникает из-за его механического сдавления нисходящей частью грудной аорты.

Брюшная полость более эластична. Расширение сосуда в ней может долго оставаться незамеченным и иногда — достигать размеров свыше 7—10 сантиметров в диаметре. Симптомы аневризмы брюшной аорты часто маскируются под хронические заболевания желудочно-кишечного тракта или пояснично-крестцовый радикулит.

Основные симптомы:

Ощущение избыточной пульсации в животе. Пациенты часто описывают это как чувство присутствия второго сердца, тяжелого пульсирующего комка в районе пупка. Особенно заметны эти ощущения в положении лежа на спине.
Абдоминальный болевой синдром. Боль преимущественно в околопупочной области или в левой половине живота. Может быть постоянной, ноющей, часто отдает в поясничную область или крестец. Из-за этого пациенты могут безуспешно лечиться у неврологов по поводу остеохондроза.
Диспепсические расстройства. Сдавление двенадцатиперстной кишки и желудка приводит ко множеству симптомов. Быстрому насыщению во время еды. Чувству тяжести, тошноте, отрыжке. Хроническим запорам из-за нарушения моторики кишечника.
Ишемические проявления в нижних конечностях. Присутствие аневризмы нарушает ровный ток крови. Внутри мешка формируются пристеночные тромбы. Микроэмболы — кусочки тромбов — могут отрываться и закупоривать мелкие сосуды стоп. Это вызывает похолодание конечностей, боли при ходьбе — перемежающуюся хромоту, посинение пальцев ног.

Осложнения при аневризме аорты

Самые тяжелые из них — расслоение и спонтанный разрыв аневризматического мешка. Расслоение происходит, когда через микродефект во внутренней оболочке кровь под высоким давлением проникает в средний слой. В этом случае она начинает расслаивать стенку аорты вдоль ее хода. Это создает ложный просвет для кровотока.

Признак расслоения — внезапная, интенсивная боль. Пациенты описывают её как кинжальную, раздирающую. При поражении грудного отдела боль:

появляется в груди;
мгновенно перемещается между лопаток;
сдвигается вниз по спине в область поясницы и ног — по мере продвижения фронта расслоения.

Происходит резкий скачок артериального давления с последующим его критическим падением.

Разрыв аневризмы аорты бывает в среднем в 5—7 случаев на 100 000 человек в год. Ведет к массивному излиянию крови в плевральную, брюшную полость или в пространство за брюшиной. Смерть может наступить в течение нескольких минут от стремительного геморрагического шока. О разрыве брюшной аорты сигнализируют четыре симптома:

острая невыносимая боль в животе или пояснице;
резкое падение артериального давления до критических цифр — систолическое ниже 70-60 миллиметров ртутного столба;
потеря сознания;
появление отчетливого пульсирующего опухолевидного образования — при прощупывании живота.

Состояние требует экстренной реанимационно-хирургической помощи.

Диагностика

Обычный физикальный осмотр и выслушивание шумов над сосудом дают лишь косвенные основания заподозрить патологию. Методы диагностики аневризмы аорты:

Ультразвуковое дуплексное и триплексное сканирование — УЗДГ. Помогает определить аневризму брюшной аорты. С высокой точностью измеряет наружный диаметр сосуда. Помогает оценить толщину стенок. Выявить наличие пристеночных тромботических масс. Ограничение этого метода диагностики — сниженная визуализация у пациентов с избыточной массой тела и выраженным метеоризмом.
Компьютерная томографическая ангиография — КТ-ангиография с внутривенным контрастированием. Подходит для диагностики аневризм любого отдела аорты. Мультиспиральная КТ позволяет выстроить трехмерную модель сосудистого русла. Врачи могут определить точное расстояние от аневризмы до почечных, подвздошных или брахиоцефальных артерий, оценить структуру атеросклеротических бляшек., выявить начальные признаки расслоения стенки. На основании данных КТ хирурги планируют операцию, если есть показания.
Магнитно-резонансная томография — МРТ-ангиография. Альтернатива КТ, когда пациенту противопоказано введение йод-содержащего контрастного вещества. Например, при выраженной почечной недостаточности. Или для снижения лучевой нагрузки, когда нужны многократные повторные исследования.

Чтобы определить причину аневризмы аорты, врачи могут назначить лабораторные анализы, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, измерить артериальное давление.

Показания к консервативному лечению и операции

По международным клиническим рекомендациям, это зависит от текущего диаметра сосуда, скорости его увеличения и симптомов. Не каждая аневризма требует немедленного хирургического вмешательства.

Операция может не потребоваться, если:

диаметр брюшной аорты менее 50 миллиметров;
грудной — менее 55 миллиметров у мужчин, менее 45—50 миллиметров у женщин;
нет симптомов.

В этом случае пациента ставят на учет кардиолога, сосудистого хирурга. Необходимо делать УЗИ или КТ каждые 6 месяцев. Следить за артериальным давлением — не выше 120-130 на 80 мм рт.ст. Обязательно принимать терапию, назначенную лечащим кардиологом.

Показания к операции:

диаметр аневризмы брюшной аорты от 50—55 миллиметров;
диаметр аневризмы грудной аорты — от 55 миллиметров;
для пациентов с синдромом Марфана критический порог снижен до 45—50 миллиметров — из-за высокого риска спонтанного разрыва стенки даже при малых размерах;
высокая скорость прогрессирования патологии — увеличение диаметра сосуда более чем на 5 миллиметров за полгода или на 10 миллиметров за один год по данным однотипных исследований КТ;
появление любых симптомов — болей, чувства давления, одышки - независимо от текущего диаметра аневризмы. Так как симптомы указывают на критическое истончение стенки и риск скорого разрыва.

Методы хирургического лечения

В сосудистой и кардиохирургии используют несколько видов операции. Операцию выбирают в зависимости от анатомических особенностей сосудов, локализации выпячивания и сопутствующих заболеваний.

Открытая хирургическая операция

Это резекция аневризмы с протезированием — классический, проверенный временем метод. При аневризме брюшного отдела делают широкий разрез передней брюшной стенки — лапаротомия. При грудном — вскрытие грудной клетки — стернотомия или торакотомия. Хирург:

временно пережимает аорту выше и ниже участка расширения;
вскрывает аневризматический мешок;
удаляет скопившиеся там тромбы при их наличии;
вшивает на место поврежденного сегмента искусственный трубчатый или раздвоенный протез, который сделан из синтетического инертного материала;
стенки собственной аневризмы ушивает поверх протеза, что создает дополнительный защитный слой.

Преимущество открытой операции — радикальность и долговечность результата. Протез служит десятилетиями, не требует замены. Недостатки — травматичность, необходимость искусственного кровообращения при операциях на грудной аорте, длительный период реабилитации. У пожилых и соматически тяжелых больных высок риск осложнений во время операции.

Эндоваскулярное протезирование аневризмы: EVAR / TEVAR

Это передовой, малоинвазивный метод лечения. Процедуру делают внутрисосудистым доступом без разрезов грудной или брюшной полости. Этапы:

Через небольшие проколы в бедренных артериях в паху пациента внутрь аорты в сложенном состоянии вводят специальное устройство — стент-графт. Это металлическая саморасправляющаяся сеточная конструкция, обтянутая прочной герметичной тканью. Её вводят под рентгенологическим контролем.
Стент-графт доставляют к месту аневризмы и раскрывают там. Он фиксируется своими концами к здоровым нерасширенным участкам сосуда выше и ниже мешка.
В результате кровь начинает течь исключительно по внутреннему просвету установленного стент-графта.
Давление на истонченную стенку аневризмы полностью прекращается.
Полость старого мешка со временем тромбируется и физически уменьшается в размерах.

Преимущества эндоваскулярного метода:

минимальная травматичность;
возможность проведения операции под местной или спинальной анестезией;
отсутствие массивной кровопотери;
сокращение времени пребывания в стационаре до 2-3 дней;
быстрая реабилитация.

Однако этот метод применим не при любой анатомической форме аневризмы. Требуется достаточная длина здоровой части аорты для фиксации стента. Чтобы исключить подтекание крови мимо стента, необходимо регулярно делать КТ.

Что делать при аневризме: рекомендации врачей

Если она малых размеров, не вызывает симптомов, то главная задача — затормозить скорость ее роста и не допустить критического повышения внутрисосудистого давления. Чем выше давление внутри аорты, тем сильнее растягиваются и истончаются ее стенки.

Рекомендации кардиологов, сосудистых хирургов, кардиохирургов и других врачей:

Освоить технику правильного подъема предметов. Любое натуживание, задержка дыхания на вдохе при физическом усилии вызывают мгновенный, резкий скачок внутрибрюшного и внутригрудного давления. Это передается на стенку аорты. Рекомендуется исключить подъем тяжестей весом более 3–5 кг. Если необходимо поднять легкий предмет с пола — не наклоняться вниз с прямой спиной. Необходимо плавно присесть, согнуть колени, удерживать спину вертикально, сохранять ровное дыхание.
Использовать два тонометра и вести дневник контроля. При аневризме аорты контроль давления должен быть подробным. Рекомендуется измерять давление утром и вечером в спокойном состоянии. Эффективнее двойной контроль. Если электронный тонометр показал нестандартно высокие цифры, то можно перепроверить показатели через 5 минут на другой руке или воспользоваться механическим аппаратом. Цель — удерживать верхнее давление в диапазоне 110–125 миллиметров ртутного столба. Любое превышение планки в 130–140 — повод для немедленной коррекции дозы гипотензивных препаратов, назначенной кардиологом.
Минимизировать риск запоров. Сильное натуживание во время дефекации способно поднять систолическое давление в аорте до 200 миллиметров ртутного столба за доли секунды. Рекомендации по рациону: добавить пшеничные отруби, чернослив, свеклу. Выпивать не менее 1,5 литров чистой воды в день. Если стула нет более суток, не пытаться тужиться. Врач может рекомендовать принимать мягкое осмотическое слабительное средство, например на основе лактулозы или макрогола.
Контролировать кашель в зародыше. Сильный, приступообразный сухой кашель при бронхите или банальном ОРВИ создает перепады давления в грудной клетке. Главная рекомендация при простуде — не ждать, пока кашель пройдет самостоятельно. С первого дня симптомов врачи могут назначить противокашлевые препараты центрального действия. Они блокируют кашлевой рефлекс на уровне головного мозга. Это защищает грудную аорту от механических сотрясений.

Частые вопросы

Каковы шансы выжить при разрыве аневризмы аорты?
Прогноз при полном разрыве аневризмы аорты неблагоприятный. Общая смертность до момента приезда скорой помощи или в первые минуты транспортировки — около 50-60%. Из тех пациентов, которых успевают довезти до операционного стола в состоянии геморрагического шока — от 30% до 50%. Именно поэтому важно выявлять патологию на плановом этапе. В этом случае летальность при профилактических эндоваскулярных или открытых операциях не превышает 1—3%.

Какой главный признак аневризмы аорты?
Заболевание долгое время протекает бессимптомно. При повреждении или растяжении сосудистой стенки может возникнуть боль.

Передается ли аневризма аорты по наследству?
При системных дисплазиях соединительной ткани, например синдроме Марфана, Элерса-Данлоса, вероятность передачи дефектного гена детям — 50%. Если этих синдромов нет, но у родителей, братьев, сестер диагностировали аневризму брюшной аорты — 4—20%. Главная рекомендация в таком случае — пройти плановое УЗИ аорты после 40 лет.

От чего зависит вид аневризмы?
Классификация зависит от расположения, формы выпячивания, структуры стенки.

Можно ли заниматься спортом при аневризме?
Полностью противопоказан интенсивный спорт, требующий предельных нагрузок:

тяжелая атлетика;
бодибилдинг;
спринтерский бег;
единоборства;
любые виды активности, связанные с риском травмы груди или живота.

Полное отсутствие движение также вредно. Это ведет к ухудшению эластичности сосудов и росту давления. Рекомендации по физической нагрузке:

регулярные, умеренные аэробные нагрузки низкой интенсивности;
это может быть дозированная ходьба в спокойном темпе по 30-40 минут в день;
плавание в комфортном режиме;
легкая суставная гимнастика без наклонов и задержек дыхания.

Главный ориентир — пульс во время активности не должен превышать 100—110 ударов в минуту и артериальное давление должно оставаться в пределах нормы.

Может ли аневризма аорты уменьшиться в размерах самостоятельно?
Нет, регресс или уменьшение истинной аневризмы аорты в размерах невозможны. Разрушенные волокна средней оболочки сосуда не способны восстановиться. Они замещаются податливой рубцовой тканью. Стенка аорты под воздействием постоянного давления крови может оставаться стабильного диаметра либо прогрессивно расширяться дальше. Единственный способ уменьшить полость аневризмы — хирургическое выключение из кровотока с помощью стент-графта.

Какова самая основная причина аневризмы аорты?
Атеросклероз — отложение холестериновых бляшек на стенках сосудов. Ко второй значимой причине аневризмы аорты относятся генетические и врожденные патологии соединительной ткани, например, синдром Марфана.

Как долго можно прожить с аневризмой аорты, если ее не лечить и не оперировать?
Продолжительность жизни зависит от диаметра аневризмы, наличия симптомов. При малых размерах риски разрыва — менее 1% в год. Как только диаметр брюшной аорты превышает 55—60 миллиметров, ежегодный риск спонтанного разрыва повышается до 10—15%. При диаметре более 70—80 миллиметров — риск разрыва в течение ближайшего года достигает 30—50%. Без операции средняя продолжительность жизни пациента с крупной аневризмой, боли и других симптомах редко превышает 1-2 года.

Текст проверен: Дмитриева Юлия Самойловна.
Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики, кандидат медицинских наук.