Статьи врачей клиники "Огни Олимпа"

Нейропатический болевой синдром


Подумайте, какими были ваши болевые ощущения за последнюю неделю.
  • Проявляется ли ваша боль в виде странных неприятных ощущений на коже?
  • Можно ли сравнить эти ощущения с покалыванием, ощущением ползания мурашек?
  • Повышена ли чувствительность к прикосновению на пораженном участке кожи?
  • Можно ли сказать, что лёгкое поглаживание кожи, соприкосновение с одеждой вызывают неприятные или болевые ощущения? 
  • Появляется ли боль внезапно, в покое без видимых причин?
  • Можно ли описать ее как пульсирующую, разрывную или похожую на удар электрическим током? 
  • Отличается ли температура кожи на поражённом участке от температуры остальной поверхности кожи?
  • Можно ли описать подобные ощущения как жжение или жар?

Если вы даете утвердительные ответы на эти вопросы, то скорее всего у вас есть нейропатический болевой (НБ) синдром и эта статья будет вам полезна.

Эпидемиологические исследования показали, что многие пациенты с НБ не получают надлежащего лечения болевого синдрома. Это может быть связано с диагностическими ошибками, недостаточным пониманием патофизиологических механизмов боли, назначением относительно неэффективных препаратов. 

Для диагностики нейропатического болевого синдрома разработаны специальные шкалы (часть вопросов в начале статьи представлены из них), например это Лидская шкала оценки нейропатической боли (LANSS) и опросник DN4. Дополнительно, при очном осмотре, врач-невролог собирает анамнез пациента и производит оценку неврологического статуса, что в дальнейшем помогает уточнить тип нейропатического болевого синдрома - центральный или периферический.

Помимо чувствительных нарушений у большинства пациентов наблюдаются такие симптомы, как изменение фона настроения, повышенная тревожность, жалобы на нарушение сна, когнитивные нарушения (например, снижение памяти, концентрации внимания) и т.д., что также учитывается при выборе терапевтической тактики.


Центральная НБ
возникает вследствие поражения определенных структур головного или спинного мозга, например при инсультах, опухолях и травматических повреждениях головного и спинного мозга, она может сопровождать такие заболевания, как сирингомиелия, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и др.

Перечень заболеваний, при которых может развиваться периферическая НБ
очень обширный:
  • Диабетическая полинейропатия - занимает лидирующее место. До 26% пациентов с сахарным диабетом имеют неприятные чувствительные нарушения (жжение, покалывание, онемение), которые появляются сначала в пальцах ног, а далее постепенно распространяются на вышележащие области (голени, бедра, кисти рук и т.д.);
  • Спектр заболеваний, которые могут приводить к развитию тонковолоконной полинейропатии (болезнь Шегрена, ВИЧ, токсическое воздействие, неконтролируемый прием витаминов группы В и т.д.) - таких пациентов часто могут относить к классу «тревожных», так как при электронейромиографическом (ЭНМГ) исследовании сенсорные и моторные ответы будут полностью сохранны. Однако важно помнить, что с помощью данного диагностического метода невозможно оценить функцию тонких волокон, для этого должны быть назначены другие дополнительные методы исследования;
  • Лекарственно-индуцированные полинейропатии (в том числе химиотерапия-индуцированные полинейропатии) - препараты на основе платины (цисплатин, карбоплатин), таксан-содержащие препараты (паклитаксел, абраксан), талидомид, хлорамфеникол, изониазид, лефлуномид, залцитабин, диданозин, ставудин и др.;
  • Новообразования периферических нервов, сдавление нерва в местах типичных для компрессии (туннельные синдромы), травматическое повреждение нерва (частичный или полный разрыв).
  • Опоясывающий лишай и постгерпетическая невралгия;
  • Наследственные полинейропатии - например болезнь Шарко-Мари-Тута, болезнь Фабри, транстиретиновая семейная амилоидная полинейропатия и т.д.;
  • Плексопатии различного генеза (постлучевые, травматические и т.д.), радикулопатии и т.д.

Несвоевременная диагностика, отсутствие верификации первичной причины и длительное лечение неэффективными препаратами приводит к выраженному снижению качества жизни пациента, потери трудоспособности и развитию осложнений. Лечение данного вида болевого синдрома кардинально отличается от лечения острой (воспалительной) боли. Нестероидные противовоспалитеские препараты (такие как ибупрофен, кеторолак, нимесулид и другие препараты из данной группы) не должны использовать у таких пациентам на постоянной основе.

К первой линии медикаментозной терапии НБ относят:
  • антидепрессанты, как трициклические (ТЦА), так и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН);
  • антиконвульсанты.

К сожалению, на приём часто приходят пациенты, которые уже имеют опыт приема препаратов из данных групп без положительного эффекта.

Почему же может не помогать лечение?

  • От момента начала приема препарата прошло менее 2 недель. Важно понимать, что данные препараты действуют не сразу, поэтому оценку эффективности необходимо производить только через 3-4 недели после достижения терапевтической дозы.
  • Назначение препарата на короткий курс (менее 2 месяцев). Длительность терапии зависит от многих факторов - первичного заболевания, выраженности болевого синдрома, ответ на медикаментозную терапию и т.д.
  • Плохая переносимость препаратов в первые дни - неделю приема, поэтому в начале лечения назначается минимальная доза препарата с постепенным увеличением до терапевтической.
  • Не соблюдение рекомендаций по лечению основного заболевания и еще много других факторов, которые могут влиять на снижение эффективности назначенных препаратов.

Лечение НБ должно быть комплексным (терапия основного заболевания, немедикаментозные методы лечения, терапия сопутствующих боли расстройств) и индивидуализированным. Вопрос о комбинированной терапии (сочетании препаратов из разных групп) следует рассматривать, когда на фоне 3 месяцев монотерапии в эффективных дозах интенсивность боли снижается не больше чем на 30%, а болевой синдром при этом приводит к значительному ухудшению качества жизни. Далее при фармакорезистентной НБ (боль, которая не отвечает на лечение препаратами с доказанной эффективностью, проведенное в соответствующие сроки и в адекватных дозах) возможно применение малоинвазивных и интервенционных методов лечения.

Лечение нейропатической боли требует индивидуального подхода и работы мультидисциплинарной команды, которая есть в нашей клинике.
Тумилович статья Акции