Статьи врачей клиники "Огни Олимпа"

Запоры у детей

На протяжении всей истории человечества люди сильно беспокоились о работе своего кишечника. Считается даже, что нормальная работа кишечника — признак хорошего здоровья. Современные родители — не исключение. Запор — основная жалоба в 5% обращений в детские поликлиники и в 35% обращений к детским гастроэнтерологам.

Насколько часто запор встречается в действительность судить трудно. Данные о распространенности запоров у детей варьируют от 1% до 30%. Дело в том, что не существует единого определения детского запора. Более того, медицинские определения запора сильно отличаются от определений большинства родителей.

Североамериканское общество гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN — North American Society of Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) определяет запор как «задержку или затруднение дефекации, присутствующие в течение двух недель и более и достаточные для того, чтобы причинить пациенту значительный дискомфорт».

Парижский консенсус по терминологии детского запора (PACCT — Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology) определяет запор как «период в 8 недель, в течение которого наблюдаются по крайней мере 2 из следующих симптомов: частота дефекации менее 3 раз в неделю, частота недержания кала более 1 раза в неделю, прохождение большого стула, который забивает туалет, пальпируемые каловые массы в брюшной полости или прямой кишке, поведение удержания стула или болезненная дефекация».

Для практических клинических целей запор обычно определяется как нечастая дефекация, болезненная дефекация или и то, и другое.

Анатомия

Перистальтика кишечника — одна из самых сложных функций человеческого организма. Толстая кишка, состоящая из слепой, восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной и прямой, поглощает воду и функционирует как резервуар. Жидкие отходы передвигаются по ней, постепенно теряя воду и окончательно превращаясь в твердый кал. Перистальтика толстой кишки медленная. И чем дальше, тем медленней. Каждые 24−48 часов в прямой и сигмовидной кишках возникают активные перистальтические волны, которые указывают на необходимость ее опорожнения. Эти волны воспринимаются человеком, который может или произвольно удержать стул, или опорожнить кишку в зависимости от социальных обстоятельств.

Патофизиология

У большинства детей, страдающих запорами, нет лежащего в их основе заболевания. Такие запоры называют функциональными. Они развиваются, когда ребенок начинает ассоциировать боль с дефекацией. Однажды испытав боль при дефекации, малыш начинает произвольно удерживать стул, избегая дискомфорта.
У маленьких детей родители могут путать произвольную задержку стула с болью или чрезмерным напряжением. Распространенные формы поведения при удержании стула: ребенок приседает, перекрещивает лодыжки, напрягается, держится за мебель или за родителя, прячется во время дефекации, краснеет, потеет и плачет.

По мере того, как задержка стула продолжается, прямая кишка приспосабливается, и нормальные позывы к дефекации исчезают. Редкая дефекация большим и твердым стулом усиливает у ребенка ассоциацию боли с дефекацией, что приводит к усугублению задержки стула. Возникает порочный круг. Хроническое растяжение прямой кишки в конечном итоге приводит к потере ее чувствительности и отсутствию позывов к дефекации, что может привести к недержанию кала (энкопрезу).
Иногда родители принимают энкопрез за плохую гигиену после дефекации.

Слабительные у малышей нередко приходится использовать в течение нескольких месяцев, до тех пор, пока у них исчезнет связь между страхом боли и дефекацией. Зависимость от слабительных и повышенный риск развития рака толстой кишки в результате их длительного применения — это заблуждения.

Эпидемиология

Запоры встречаются во всех детских возрастных группах, но чаще на трех этапах детства: во время отлучения от груди, во время приучения к горшку и при начале посещения школы (в связи с тем, что они отказываются испражняться в школе). Примерно половина детских запоров возникает в течение первого года жизни.

До полового созревания запоры одинаково часто встречаются у девочек и мальчиков. После полового созревания вероятность развития запоров у женщин выше, чем у мужчин.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз детских запоров может включать болезнь Гиршпрунга (врожденный мегаколон), спинальные или нервно-мышечные аномалии (спинальная мышечная атрофия, синдром натяжения спинного мозга (tethered cord), триаду Куррарино (стеноз прямой кишки, ано­малия раз­ви­тия крес­тца — hemi sacrum, пре­сак­раль­ное об­ра­зова­ние), церебральный паралич (статическая энцефалопатия), гипотиреоз, анальный стеноз, атрезию ануса с промежностным свищом, переднее смещение ануса (это спорный диагноз), аллергию или непереносимость к коровьему, целиакию. А также митохондриальные нарушения, кишечную нейрональную дисплазию и синдром сливового живота (prune-belly syndrome).

К счастью, в большинстве случаев, когда причиной запора является основное заболевание, на диагноз указывают и другие его признаки. Запор — не единственное проявление этих заболеваний. Поэтому для практических целей дифференциальный диагноз хронического запора у здорового в остальном ребенка включает болезнь Гиршпрунга и функциональный запор (не болезнь Гиршпрунга). Хотя дифференцировать эти два расстройства иногда бывает трудно, помогает анамнез и физикальное обследование.

Болезнь Гиршпрунга (врождённый мегаколон)

Заболеваемость 1:5000 — 1:10 000
М/Ж 4:1
Возраст начала Младенчество (в 50% случаев позднее отхождение мекония — более, чем через 48 часов)
Каломазание (soiling) Редко
Физикальное исследование Маленькая пустая прямая кишка

Функциональный запор (приобретённый мегаколон)

Заболеваемость 1:5 — 1:10
М/Ж 1:1
Возраст начала Может быть разный (при переходе от ГВ к ИВ, от смеси к цельному молоку, при приучении к горшку, при начале школы, после энтерита)
Каломазание (soiling) Часто
Физикальное исследование Большая прямая кишка, заполненная калом



Лечение запоров у детей

Детские запоры лечат разными способами, и практически любая терапевтическая схема может быть эффективной, если она проводится достаточно настойчиво. В связи с пониманием патофизиологии проблемы, основные принципы терапии включают 1) очищение толстой кишки при каловом завале, 2) устранение боли при дефекации и 3) формирование регулярных кишечных привычек.
  1. Очищение толстой кишки при каловом завале может проводиться как пероральным (полиэтиленгликоль) или ректальным путем (серия клизм). В исследованиях сообщается, что эти способы одинаково эффективны. Однако, убедить маленького ребенка проглотить достаточное количество пероральных слабительных средств может быть сложно, поэтому может потребоваться клизма.
  2. После очищения толстой кишки обычно требуется терапия слабительными в течение нескольких месяцев. Можно использовать практически любое слабительное, если оно применяется в количестве, достаточном для получения мягкого стула 1−2 раза в день. У маленьких детей чрезвычайно важно устранить любую боль, связанную с дефекацией. Могут потребоваться очень большие дозы слабительных для получения очень мягкого стула. При анальных трещинах, может помочь ксилокаиновая мазь или гидрокортизоновые суппозитории в течение короткого времени.
  3. Долгосрочный успех в лечении запоров зависит от того, насколько регулярно ребенок ходит в туалет. Рекомендуется поощрять ребенка ходить в туалет дважды в день по 5−10 минут, предпочтительно после завтрака и после ужина, чтобы использовать гастро-интестинальный рефлекс. Не ожидайте, что школьника будут ходить в туалет во время учебы в школе. Если ребенок регулярно испражняется в течение нескольких месяцев без боли, страха или чрезмерного напряжения, можно попытаться прекратить прием слабительного. Но нужно помнить о том, что рецидивы случаются часто, особенно при изменении распорядка дня ребенка (например, во время каникул).

Модификация рациона питания

Обычно рекомендуется увеличение потребления ребенком жидкости и углеводов. Сложные углеводы и неабсорбируемые сахара (например, сорбит) содержатся во многих фруктовых соках (например, чернослив, груша, яблоко). Эти углеводы увеличивают частоту стула за счет повышения содержания воды в кале. Хотя рандомизированные контролируемые исследования по изучению влияния увеличения потребления жидкости, нерассасывающихся углеводов или клетчатки на детские запоры не проводились, целесообразна рекомендация сбалансированной диеты, включающей цельное зерно, фрукты, овощи и обильное количество жидкости.

У младенцев целесообразно рассмотреть вопрос об исключении белка коровьего молока из рациона на определенный период, поскольку хронический запор может быть спровоцирован его приемом.

Переводить пациента на питание с низким содержанием железа не обязательно. Несколько исследований показали, что прием молочных смесей с добавлением железа не связан с увеличением частоты запоров.

Пробиотики

Флора желудочно-кишечного тракта играет важную роль в моторике кишечника. Было показано, что Lactobacillus и Bifidobacterium увеличивают частоту стула и уменьшают консистенцию стула у здоровых взрослых, но нет доказательств того, что пробиотики эффективны при лечении запоров. Однако, ряд исследований показали, что профилактическое применение Lactobacillus reuteri DSM 17 938 в течение первых трёх месяцев жизни уменьшает возникновение функциональных желудочно-кишечных расстройств.

В каком случае следует обратиться к доктору

Если вы предполагаете запор у вашего ребёнка, обратитесь на очный приём к педиатру для точной диагностики и назначения правильного лечения
Куренков статья