Доказательная медицина против народной мудрости
Каждый раз, когда в информационном поле всплывает препарат вроде триметазидина, разгорается новый этап эпической битвы между воинствующими сторонниками Доказательной медицины и армией «а мне и моей бабушке понравилось». Каждая сторона считает себя единственно правой, а противников считает мракобесами, поэтому победителей обычно не бывает.
Чью сторону занять в этой битве? Примкнуть к какому-нибудь полюсу, остаться в середине или вообще отойти в сторону? Попробуем разобраться.
Чью сторону занять в этой битве? Примкнуть к какому-нибудь полюсу, остаться в середине или вообще отойти в сторону? Попробуем разобраться.
Триметазидин в кардиологии: теория, практика и доказательства
Что это за препарат Триметазидин и зачем он был сделан?
Основная идея была в том, чтобы улучшить переносимость физической нагрузки пациентами с ишемической болезнью сердца.
Логика такая: артерии сужены атеросклерозом и не пропускают достаточно крови с кислородом к сердечной мышце, а на нагрузке ей кислорода нужно больше, чем в покое.
Получается, например, что человек без болей не может пройти не больше 1 пролета.
Идея: давайте сделаем препарат, который переключит метаболизм в митохондриях с утилизации жирных кислот на утилизацию глюкозы, сделаем его более энергоэффективным. То есть, кислорода будет нужно меньше и работать в условиях ишемии сердцу станет легче. И человек, сможет, например, пройти 2 или 3 пролета лестницы при таких же суженных артериях. Круто? Теоретически, да.
И примерно до 2010 г, когда операции стентирования и коронарного шунтирования («починки» суженной артерии) не были так широко доступны, этот препарат был интересен. Но – доказательная база оставалось слабой и до «первых ролей» он так и не дорос.
Логика такая: артерии сужены атеросклерозом и не пропускают достаточно крови с кислородом к сердечной мышце, а на нагрузке ей кислорода нужно больше, чем в покое.
Получается, например, что человек без болей не может пройти не больше 1 пролета.
Идея: давайте сделаем препарат, который переключит метаболизм в митохондриях с утилизации жирных кислот на утилизацию глюкозы, сделаем его более энергоэффективным. То есть, кислорода будет нужно меньше и работать в условиях ишемии сердцу станет легче. И человек, сможет, например, пройти 2 или 3 пролета лестницы при таких же суженных артериях. Круто? Теоретически, да.
И примерно до 2010 г, когда операции стентирования и коронарного шунтирования («починки» суженной артерии) не были так широко доступны, этот препарат был интересен. Но – доказательная база оставалось слабой и до «первых ролей» он так и не дорос.
А «слабая» доказательная база – это какая?
Если мы возьмем даже российские рекомендации по стабильной ИБС за 2020 год, то увидим в них:
То, что выделено внизу желтым, это не черное наречие Мордора (Аш назг тракатулук аг бурзум), а обычные аббревиатуры, которые означают «Классы показаний согласно рекомендациям ЕОК» и «Шкала оценки УДД для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)».
Уже сложно? Тогда переходим сразу к «УУР С», что означает: Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Уже сложно? Тогда переходим сразу к «УУР С», что означает: Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Так, скажите уже четко, это фуфломицин или нет?
Вот он, максимализм, характерный для новообращенных адептов ДМ :). Нет, это не фуфломицин. Еще раз: по нему есть доказательная база, просто она слабая. А ИБС и сердечная недостаточность – это те заболевания, по которым собрана очень хорошая доказательная база. Поэтому конкретно триметазидину в кардиологии место, может быть, и есть, но – одно из последних. Я, как и большинство современных кардиологов, не назначал его уже лет 10.
А почему тогда он применяется в спорте?
Некоторые спортивные врачи считают, что он повышает переносимость нагрузок, увеличивает выносливость. Они не ждут качественных исследований и мета-анализов, а ориентируются на теоретический механизм, инструкцию, свои исследования и свой опыт. Со спортсменами история похожая.
То есть, никакие спортивные результаты он не повышает?
Считается, что он повышает выносливость и переносимость нагрузок. То есть, как будто бы на нем ты можешь тренироваться чаще и дольше (а, как вы знаете, топовые спортсмены тренируются по несколько часов каждый день).
Было бы странно, если бы «от таблеток» человек лучше начинал кататься на коньках или играть в шахматы…именно поэтому особенно обидно, когда за подобный допинг нахлобучивают спортсменок, чей спорт не связан с выносливостью вообще.
Было бы странно, если бы «от таблеток» человек лучше начинал кататься на коньках или играть в шахматы…именно поэтому особенно обидно, когда за подобный допинг нахлобучивают спортсменок, чей спорт не связан с выносливостью вообще.
А почему его тогда триметазидин признали допингом и запретили, если толковых доказательств нет?
Думаю, они видят, что есть такой-то препарат с такой-то инструкцией, препарат активно применяется и, вероятно, имеет эффект, в который многие верят – и они его банят.
Вполне возможно, вы бы на их месте поступили так же, а не говорили, что «все не так однозначно / надо бы подождать несколько лет или десятилетий / надо бы инвестировать несколько миллионов долларов своих средств в свое РКИ» :).
Другое дело, что обыватели расценивают факт бана как непреложное доказательство эффективности, а это не так.
Вполне возможно, вы бы на их месте поступили так же, а не говорили, что «все не так однозначно / надо бы подождать несколько лет или десятилетий / надо бы инвестировать несколько миллионов долларов своих средств в свое РКИ» :).
Другое дело, что обыватели расценивают факт бана как непреложное доказательство эффективности, а это не так.
