Наиболее частый вид ГН у детей – острый пострептококковый гломерулонефрит (ОПСГН). Пик заболеваемости приходится на возраст от 5 до 12 лет.
ЭТИОЛОГИЯ:
В большинстве случаев ОПСГН развивается после стрептококковых инфекций, вызванных нефритогенными штаммами - гемолитического стрептококка группы А. Наиболее часто это фарингеальная локализация (фарингит, ангина, скарлатина) или стрептодермия, но возможны и другие варианты инфекционного процесса: отит, лимфаденит и др.
Основной гипотезой возникновения заболевания, что развитие болезни происходит в результате отложения в клубочках почек циркулирующих иммунных комплексов, в состав которых входит стрептококковый антиген.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:
Классический вариант ОПСГН обычно возникает внезапно, с развитием острого нефритического синдрома (гематурия, отеки, артериальная гипертензия, азотемия) через определенный период времени после перенесенной стрептококковой инфекции. Длительность этого периода, обычно называемого латентным, зависит от варианта инфекции и составляет 1–3 нед после фарингита и 3–6 нед после пиодермии.
Степень проявлений клинических симптомов ОПСГН может варьироваться: в диапазоне от субклинических форм, протекающих с изолированными изменениями в моче, до развития синдрома быстропрогрессирующего гломерулонефрита (быстрое снижение функции почек)
- Самыми первыми симптомами, вызывающими беспокойство, обычно являются отеки (в 90% случаев). Они начинаются на лице, но могут иметь и значительное распространение с развитием асцита и гидроторакса, что наиболее часто наблюдается у детей дошкольного возраста
- Гематурия (эритроциты в моче) встречается у всех больных с ОПСГН, но макрогематурия (изменение цвета мочи) отмечается только в 50% случаев (цвет кока-колы, «мясных помоев»)
- Протеинурия (белок в моче) в первые дни болезни присутствует у всех больных. Около 2–4% пациентов развивают протеинурию нефротического уровня (более 1 гр/м2) и выраженную гипоальбуминемию (снижение альбумина крови ниже 25 г/л)
- Артериальная гипертензия встречается более чем у 75% пациентов. Она обычно наиболее выражена в дебюте болезни, а в период увеличения диуреза постепенно cнижается, и артериальное давление нормализуется
- Гипертоническая энцефалопатия встречается у 5% детей и является грозным осложнением раннего периода ОПСГН (клинически: головная боль, рвота, расстройство зрения с возможным развитием потери сознания и судорог)
- При тяжелом ОПСГН - острое повреждение почек (ранее наз. острая почечная недостаточность) с повышением содержания мочевины и креатинина сыворотки и значительным нарушением экскреции воды и натрия.
Развитие выраженной гиперволемии может приводить у части больных (особенно с сопутствующим заболеванием сердца) к появлению симптомов острой сердечной недостаточности (кардиальная астма, отек легких), обусловленных застоем крови в малом круге кровообращения
ДИАГНОСТИКА
- ОПСГН может быть с большой вероятностью заподозрен на основании клинических данных, когда острый нефритический синдром сочетается с признаками недавней стрептококковой инфекции. Наряду с анамнезом, о перенесенной инфекции могут свидетельствовать остаточные явления стрептодермии, регионарный лимфаденит, шелушение кожи после скарлатины.
- Повышение титров антистрептококковых антител (АСЛ-О), которые достигают пика приблизительно через 2–4 нед после эпизода фарингита и остаются увеличенным в течение нескольких месяцев, поэтому их нарастание в динамике имеет диагностическое значение (титр АСЛ-О может оказаться в пределах нормы у пациентов, которым проводили антибактериальную терапию и не повышается при кожной стрептококковой инфекции));
- Снижение С3-фракции комплемента в крови (более чем в 90% случаев, возникает даже на несколько дней раньше развития острого нефритического синдрома и персистирует в течение 4–8 нед);
- При ОПСГН у всех больных имеются изменения в анализах мочи с обязательным присутствием гематурии (дисморфные эритроциты) и протеинурии (белка в моче). Часто обнаруживают эритроцитарные цилиндры и лейкоцитурию;
- В клиническом анализе крови нередко регистрируют умеренный лейкоцитоз, обычно вторичный по отношению к недавней инфекции, тромбоцитопения, снижение гемоглобина, может быть снижение натрия крови;
- При значительной почечной недостаточности могут развиваться гиперкалиемия и ацидоз. У 2/3 пациентов возрастает концентрация мочевины крови, в то время как увеличение содержания креатинина отмечают только в 20% случаев. При значительном увеличении концентрации креатинина (более 50% от верхней границы нормы) его уровень необходимо определять каждые 12 ч, т. к. развитие быстропрогрессирующего варианта ОПСГН требует ранней диагностики и неотложных действий;
- Для подтверждения диагноза в большинстве случаев не требуется выполнения биопсии почки. Тем не менее она может быть показана при нетипичном ОПСГН, развитии нефротического синдрома или прогрессирующем снижении функции почек.
ЛЕЧЕНИЕ
- Ограничение приема жидкости и соли + диуретическая терапия
- Антибактериальная терапия показана вне зависимости от сохранения симптомов активной инфекции к моменту диагностики гломерулонефрита (в большинстве случаев достаточно пероральной терапии антибиотиками пенициллинового ряда в течение 7–10 сут. При аллергии к пенициллинам - макролиды);
- Симптоматическая терапия (купирование отеков, гипертензии, гиперкалиемии, почечной недостаточности), которые особенно выражены в первые дни болезни;
- Для контроля гиперкалиемии обычно достаточно ограничить прием калия с пищей на протяжении нескольких дней и применить диуретики;
- Диализ (потребность в диализе возникает редко - при развитии неконтролируемой гиперкалиемии, гиперволемии с угрозой отека легких или при значительном увеличении мочевины сыворотки);
- По показаниям: применение внутривенных пульсов метилпреднизолона и выполнение биопсии почки (решение о целесообразности дальнейшей иммуносупрессивной терапии)
! Необходимо помнить, что терапию должен назначать и корректировать врач.
ПРОГНОЗ
- Краткосрочный прогноз: при правильно установленном диагнозе в большинстве случаев благоприятный;
- Рецидивы заболевания и хроническая болезнь почек развиваются крайне редко;
- Отдаленный прогноз, связанный с развитием хронической болезни почек, также различается у детей. В литературе обсуждаются весьма противоречивые результаты (от благоприятного до нарушения функции почек у 30% пациентов).
