Мочекаменная болезнь остается одной из наиболее частых причин обращения пациента к урологу и является третьим по частоте урологическим заболеванием после инфекций мочевыводящих путей и заболеваний предстательной железы. При этом риск рецидива может достигать 50% в первые 10 лет.
В течении последних десятилетий отмечается рост заболеваемости МКБ. Ранее считалось, что мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины, однако по данным последних исследований это гендерное неравенство постепенно сглаживается.
СИМПТОМЫ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
К наиболее частым симптомамотносятся:
Боль. Интенсивность боли может варьироваться от легкого, едва заметного дискомфорта в поясничной области до почечной колики, состояния, которое требует введения анальгетиков, вплоть до наркотических. Чаще всего боль возникает только при обструкции, при которой моча не может свободно проходить из полостной системы почки в мочевой пузырь. Боль может локализоваться в поясничной области, подреберьях и /или паховой области, при этом она носит волнообразный характер и, как правило, не уменьшается при изменении положения тела.
Кровь в моче. Кровь в моче может быть видна невооруженным взглядом (макрогематурия) или выявляться только в анализе мочи при микроскопии или использовании тест-систем (микрогематурия).
Кроме этого пациенты с МКБ могут отмечать отхождение мелких камней или «песка» с мочой, учащенные императивные позывы к мочеиспусканию (при расположении камня в нижней трети мочеточника), тошноту и рвоту при почечной колике. Также возможно повышение температуры тела в случае присоединения бактериального воспаления.
Классификация:
камни верхних мочевыводящих путей можно классифицировать по следующим критериям: размер (размер камней может быть различным — от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, занимая при этом всю полостную систему почки), локализация (камни чашечек, лоханки, мочеточника), этиология (причина образования), минеральный состав, рентгенологические характеристики и риск рецидива камнеобразования. Именно при оценке этих критериев врач-уролог и определяет дальнейшую тактику лечения пациента.
БЕССИМПТОМНОЕ ТЕЧЕНИЕ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Это заболевание может протекать бессимптомно, а поводом для визита к специалисту в этом случае служат случайно выявленные по данным УЗИ и/или компьютерной томографии камни почек и мочеточников, так и с развитием острых состояний, требующих госпитализации в стационар. Выраженность и характер симптомов зависят от размера камней, их локализации в мочевыводящих путях и степени вызываемой ими обструкции (нарушения оттока мочи по мочевыводящим путям).
Нередко к урологу обращаются пациенты с результатами УЗИ или компьютерной томографии, выполненных, по поводу заболеваний других органов и систем, где выявляются камни почек. Следует оговорится, что метод ультразвуковой диагностики наряду с такими преимуществами как отсутствие лучевой нагрузки, относительно невысокая стоимость исследования, возможность проведения в тех случаях, когда стоит ограничить или вовсе исключить лучевую нагрузку, имеет и недостатки в отношении диагностики камней почек в виду относительно невысокой чувствительности метода, особенно в отношении камней почек небольших размеров (менее 5 мм), а также определения истинного размера камня. При этом имеет место как гипердиагностика, когда в заключении УЗИ мы видим туманные формулировки о наличии «микролитов/кальцинатов почек» «песка» и т. д., так и обратную ситуацию. Это может быть связано как с особенностями самого аппарата УЗИ, на котором проводится исследование, так и с квалификацией специалиста, который проводит исследование. Именно поэтому достаточно часто «микролиты» почек в дальнейшем остаются только «на бумаге».
Наиболее точным методом диагностики МКБ является компьютерная томография, с помощью которой можно оценить точную локализацию, размер, количество и плотность камней с оценкой по шкале Хаунсфилда. Последний критерий может дать косвенную информацию о возможном составе конкремента (ов).
Что следует предпринимать в случае выявления камней в почках при отсутствии каких-либо симптомов?
Как минимум, такие камни требуют наблюдения. Согласно данным Европейского общества урологов, риск клинического проявления или необходимости в лечении составляет около 10−25% в год, что соответствует суммарной пятилетней вероятности 48,5%. По данным систематического обзора пациентов с бессимптомными камнями почки, которым проводилось активное наблюдение, вероятность самостоятельного отхождения составляет 3−29%, развития симптомов — 7−77%, увеличения размера — 5−66%, а хирургического лечения — 7−26%.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Фармакотерапия
Безусловно, вряд ли найдётся такой человек, который жаждет попасть в операционную при наличии альтернативных методов лечения. Скорее всего именно с этим может быть связано огромное количество фитопрепаратов и БАД для «выведения/растворения/профилактики» камней почек. При этом очень часто, к сожалению, эти «чудо-лекарства» попадают в назначения и рекомендации специалистов пациентам и те, в свою очередь, принимают один-два-три-четыре таких препарата поочередно или совместно, в различных комбинациях, в зависимости от фантазии назначившего их доктора, на протяжении многих недель/месяцев/лет. Ни один из этих препаратов не имеет достаточных исследований для достоверной оценки его эффективности и именно поэтому ни один из не включен в протоколы лечения и международные Клинические рекомендации.
Медикаментозное растворение эффективно ТОЛЬКО при одном минералогическом составе камней, и это камни, состоящие из солей мочевой кислоты. Этот вид мочекаменной болезни составляет всего 7−10% от всех камней почек.
Хирургическое лечение
Камни иного минералогического состава, к сожалению, бесперспективны для растворения лекарственными препаратами и, в случае необходимости их удаления, требуют хирургического лечения. К хирургическим методам лечения камней верхних мочевыводящих путей относятся такие малоинвазивные вмешательства как дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), уретерореноскопия (УРС), перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ).
В особых случаях может потребоваться лапароскопическая или открытая хирургия
Выбор метода хирургического лечения проводится врачом-урологом в зависимости от размеров, количества, плотности и локализации камней.
Удалять или наблюдать бессимптомные камни почек? Активное наблюдение остается актуальным для небольших камней чашечек без признаков инфекции и обструкции, однако следует понимать, что в случае активного наблюдения сохраняется значительный риск почечной колики, гематурии, инфекции и дальнейшего роста камня. При этом появление симптомов чаще всего внезапно и нарушает привычный ход жизни.
Показания к активному удалению камней чашечек почек: рост камня, появление обструкции, присоединение инфекции и острая и/или хроническая боль. Кроме этого удаление камня может быть рекомендовано пациентам по социальным показаниям, таким как характер труда, к примеру работа пилотом авиации или необходимость в частых командировках.
МЕТАФИЛАКТИКА МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Учитывая рецидивирующий характер заболевания, для предотвращения образования новых камней и роста уже имеющихся важную роль играет метафилактика мочекаменной болезни. Метафилактика МКБ направлена на поиск, анализ и предупреждение причин появления заболевания и, как следствие, снижения вероятности рецидива.
Пациенты с впервые выявленными камнями почек или мочеточника должны пройти скрининговое обследование, которое включает подробный медицинский анамнез и оценку особенностей диеты и образа жизни. Кроме этого, обязательным исследованием для правильного выбора лечения и определения индивидуального риска рецидива служит анализ химического состава камня. Это может быть камень, отошедший с мочой самостоятельно или же полученный в результате хирургического лечения.
Минералогический состав камня является основополагающим фактором для определения объема дальнейшей метафилактики.
Помимо этого, обследование пациента включает биохимический анализ ряда показателей крови (креатинин, мочевая кислота, ионизированный кальций, натрий, калий), общий анализ крови и мочи (с определением рН и микроскопией осадка), бактериальный посев мочи.
Всем больным с МКБ, независимо от индивидуального риска, следует соблюдать общие профилактические меры. Основная их задача заключается в коррекции привычной диеты и образа жизни пациента.
ОБЩИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРЫ
Потребление жидкости
Малый объем потребляемой жидкости и соответственно малый объем выделяемой мочи является, возможно, самым главным фактором камнеобразования. Рекомендованное количество жидкости для снижения риска рецидива — не менее 2,5 л/сутки, с целевым уровнем выделяемой мочи 2.0−2.5 л/сутки. При этом желательно равномерное потребление жидкости в течение всего дня. В настоящее время существуют различные приложения для смартфонов, которые смогут напоминать сколько и когда принимать воды. Предпочтение лучше отдать напитками с нейтральным рН и ограничить потребление подслащенных безалкогольных газированных напитков. По данным проспективного исследования, кофе, чай и алкоголь связаны с более низким риском образования камней. Таким образом, нет никаких доказательств того, что этих напитков следует избегать, чтобы предотвратить образование камней. Также на данный момент нет достоверных данных о влиянии «жесткой» или «мягкой» воды на камнеобразование.
Сбалансированное питание
- Питание должно быть сбалансированным и разнообразным, с употреблением всех видов продуктов, но без злоупоутребления каким-либо из них, с достаточным количеством фруктов, овощей и растительной клетчатки. Следует избегать избытка животных белков, ограничив их потребление 0.8- 1.0 г/кг.
- Как известно, камни на основе кальция являются наиболее распространенным типом камней, однако установлено, что резкое ограничение его потребления с пищей не приносит пользы и, как ни парадоксально, может повышать риск камнеобразования. Поэтому нет необходимости ограничивать потребление кальция, если на это нет строгих противопоказаний, точно также, как и принимать его дополнительно при отсутствии медицинских показаний. Современные данные говорят о том, что потребление кальция должно быть умеренным и составлять 1000−1200 мг/сутки.
- Следует ограничить потребление хлорида натрия до 3−5 г/сутки.
- Необходимо избегать чрезмерного употребления витамина С и D.
Образ жизни
Учитывая, что такие состояния как ожирение, метаболический синдром, артериальная гипертензия повышают риск камнеобразования, для снижения риска образования камней рекомендована нормализация индекса массы тела, в том числе и за счет достаточной физической активности.
Пациентам группы высокого риска камнеобразования необходимо проводить специфическую профилактику рецидива, которая, как правило, является медикаментозной и напрямую зависит от состава камней.
ФАКТОРЫ ВЫСОКОГО РИСКА КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ
- Общие факторы: ранний дебют МКБ (особенно в детском и подростковом возрасте), семейный анамнез камнеобразования, инфекция мочевых путей, рецидивирующий характер МКБ, брушит, мочевая кислота и урат в составе камней, единственная почка (сама по себе единственная почка не обладает повышенным риском повторного камнеобразования, однако при этом профилактика возможного рецидива имеет большее значение)
- Болезни, ассоциированные с камнеобразованием: гиперпаратиреоз, нефрокальциноз, метаболический синдром, поликистоз почек, заболевания желудочно-кишечного тракта (перенесенная бариатрическая хирургия, резекция кишечника, болезнь Крона, мальабсорбция, кишечная гипероксалурия после деривации мочи, экзокринная недостаточность поджелудочной железы), саркоидоз, повреждения спинного мозга, нейрогенный мочевой пузырь;
- Генетические факторы: цистинурия типов А, В и АВ, первичная гипероксалурия, почечный канальцевый ацидоз; обменные нарушения 2,8-дигидроксиаденина, ксантинурия, синдром Леша-Нихана и др.
- Приём лекарственных препаратов, которые могут либо изменять свойства мочи, увеличивая риск, либо самостоятельно кристаллизоваться в моче, образуя лекарственные камни.
- Анатомические и уродинамические нарушения, способствующие камнеобразованию: губчатая почка; обструкция мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента; дивертикул чашечки почки, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уретероцеле, подковообразная почка.
Полный анализ факторов риска у пациентов с МКБ также включает оценку риска развития хронической болезни почек (ХБП), терминальной стадии хронической почечной недостаточности и метаболической болезни костей. МКБ может оказывать отрицательное влияние на функцию почки вследствие обструкции или инфекции, а также повреждения почек на фоне первичных заболеваний, приводящих к образованию камней (некоторые генетические болезни, нефрокальциноз, кишечная гипероксалурия и т. д.), или хирургических методов лечения.
Пациенты с высоким риском камнеобразования нуждаются в специфической метаболической оценке. Решение о том, следует ли тщательно исследовать причину первого камня в почках должно приниматься совместно врачом и пациентом. В этом случае к ранее проведенному обследованию добавляются анализ суточной мочи, собранной дважды и дополнительное исследование сыворотки крови на показатели, перечень которых определяется урологом по результатам исследования химического состава камня.
По результатам полного обследования назначается проведение специфической метафилактики, которая может включать и лекарственную терапию.
В КАКИХ СЛУЧАЯХ СЛЕДУЕТ ОБРАТИТЬСЯ К УРОЛОГУ
- Наличие симптомов: боль, появление крови в моче (видимой глазом или выявленной при лабораторной диагностике), самостоятельное отхождение «песка» или конкрементов с мочой.
- Впервые выявленная мочекаменная болезнь по данным УЗИ или других методов обследования (рентгенография, компьютерная томография).
- Перенесенное хирургическое лечение мочекаменной болезни по поводу впервые выявленных камней почек или мочеточников.
- Рецидивирующий характер мочекаменной болезни.
Вы можете записаться на прием к урологу Лыч Станиславу Владимировичу или получить дистанционную помощь
