Насколько часто запор встречается в действительность судить трудно. Данные о распространенности запоров у детей варьируют от 1% до 30%. Дело в том, что не существует единого определения детского запора. Более того, медицинские определения запора сильно отличаются от определений большинства родителей.
Североамериканское общество гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN — North American Society of Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) определяет запор как «задержку или затруднение дефекации, присутствующие в течение двух недель и более и достаточные для того, чтобы причинить пациенту значительный дискомфорт».
Парижский консенсус по терминологии детского запора (PACCT — Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology) определяет запор как «период в 8 недель, в течение которого наблюдаются по крайней мере 2 из следующих симптомов: частота дефекации менее 3 раз в неделю, частота недержания кала более 1 раза в неделю, прохождение большого стула, который забивает туалет, пальпируемые каловые массы в брюшной полости или прямой кишке, поведение удержания стула или болезненная дефекация».
Для практических клинических целей запор обычно определяется как нечастая дефекация, болезненная дефекация или и то, и другое.
Анатомия
Перистальтика кишечника — одна из самых сложных функций человеческого организма. Толстая кишка, состоящая из слепой, восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной и прямой, поглощает воду и функционирует как резервуар. Жидкие отходы передвигаются по ней, постепенно теряя воду и окончательно превращаясь в твердый кал. Перистальтика толстой кишки медленная. И чем дальше, тем медленней. Каждые 24−48 часов в прямой и сигмовидной кишках возникают активные перистальтические волны, которые указывают на необходимость ее опорожнения. Эти волны воспринимаются человеком, который может или произвольно удержать стул, или опорожнить кишку в зависимости от социальных обстоятельств.Патофизиология
У большинства детей, страдающих запорами, нет лежащего в их основе заболевания. Такие запоры называют функциональными. Они развиваются, когда ребенок начинает ассоциировать боль с дефекацией. Однажды испытав боль при дефекации, малыш начинает произвольно удерживать стул, избегая дискомфорта.У маленьких детей родители могут путать произвольную задержку стула с болью или чрезмерным напряжением. Распространенные формы поведения при удержании стула: ребенок приседает, перекрещивает лодыжки, напрягается, держится за мебель или за родителя, прячется во время дефекации, краснеет, потеет и плачет.
По мере того, как задержка стула продолжается, прямая кишка приспосабливается, и нормальные позывы к дефекации исчезают. Редкая дефекация большим и твердым стулом усиливает у ребенка ассоциацию боли с дефекацией, что приводит к усугублению задержки стула. Возникает порочный круг. Хроническое растяжение прямой кишки в конечном итоге приводит к потере ее чувствительности и отсутствию позывов к дефекации, что может привести к недержанию кала (энкопрезу).
Иногда родители принимают энкопрез за плохую гигиену после дефекации.
Слабительные у малышей нередко приходится использовать в течение нескольких месяцев, до тех пор, пока у них исчезнет связь между страхом боли и дефекацией. Зависимость от слабительных и повышенный риск развития рака толстой кишки в результате их длительного применения — это заблуждения.
Эпидемиология
Запоры встречаются во всех детских возрастных группах, но чаще на трех этапах детства: во время отлучения от груди, во время приучения к горшку и при начале посещения школы (в связи с тем, что они отказываются испражняться в школе). Примерно половина детских запоров возникает в течение первого года жизни.До полового созревания запоры одинаково часто встречаются у девочек и мальчиков. После полового созревания вероятность развития запоров у женщин выше, чем у мужчин.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз детских запоров может включать болезнь Гиршпрунга (врожденный мегаколон), спинальные или нервно-мышечные аномалии (спинальная мышечная атрофия, синдром натяжения спинного мозга (tethered cord), триаду Куррарино (стеноз прямой кишки, аномалия развития крестца — hemi sacrum, пресакральное образование), церебральный паралич (статическая энцефалопатия), гипотиреоз, анальный стеноз, атрезию ануса с промежностным свищом, переднее смещение ануса (это спорный диагноз), аллергию или непереносимость к коровьему, целиакию. А также митохондриальные нарушения, кишечную нейрональную дисплазию и синдром сливового живота (prune-belly syndrome).К счастью, в большинстве случаев, когда причиной запора является основное заболевание, на диагноз указывают и другие его признаки. Запор — не единственное проявление этих заболеваний. Поэтому для практических целей дифференциальный диагноз хронического запора у здорового в остальном ребенка включает болезнь Гиршпрунга и функциональный запор (не болезнь Гиршпрунга). Хотя дифференцировать эти два расстройства иногда бывает трудно, помогает анамнез и физикальное обследование.
Болезнь Гиршпрунга (врождённый мегаколон)
Заболеваемость 1:5000 — 1:10 000М/Ж 4:1
Возраст начала Младенчество (в 50% случаев позднее отхождение мекония — более, чем через 48 часов)
Каломазание (soiling) Редко
Физикальное исследование Маленькая пустая прямая кишка
Функциональный запор (приобретённый мегаколон)
Заболеваемость 1:5 — 1:10М/Ж 1:1
Возраст начала Может быть разный (при переходе от ГВ к ИВ, от смеси к цельному молоку, при приучении к горшку, при начале школы, после энтерита)
Каломазание (soiling) Часто
Физикальное исследование Большая прямая кишка, заполненная калом
Лечение запоров у детей
Детские запоры лечат разными способами, и практически любая терапевтическая схема может быть эффективной, если она проводится достаточно настойчиво. В связи с пониманием патофизиологии проблемы, основные принципы терапии включают 1) очищение толстой кишки при каловом завале, 2) устранение боли при дефекации и 3) формирование регулярных кишечных привычек.- Очищение толстой кишки при каловом завале может проводиться как пероральным (полиэтиленгликоль) или ректальным путем (серия клизм). В исследованиях сообщается, что эти способы одинаково эффективны. Однако, убедить маленького ребенка проглотить достаточное количество пероральных слабительных средств может быть сложно, поэтому может потребоваться клизма.
- После очищения толстой кишки обычно требуется терапия слабительными в течение нескольких месяцев. Можно использовать практически любое слабительное, если оно применяется в количестве, достаточном для получения мягкого стула 1−2 раза в день. У маленьких детей чрезвычайно важно устранить любую боль, связанную с дефекацией. Могут потребоваться очень большие дозы слабительных для получения очень мягкого стула. При анальных трещинах, может помочь ксилокаиновая мазь или гидрокортизоновые суппозитории в течение короткого времени.
- Долгосрочный успех в лечении запоров зависит от того, насколько регулярно ребенок ходит в туалет. Рекомендуется поощрять ребенка ходить в туалет дважды в день по 5−10 минут, предпочтительно после завтрака и после ужина, чтобы использовать гастро-интестинальный рефлекс. Не ожидайте, что школьника будут ходить в туалет во время учебы в школе. Если ребенок регулярно испражняется в течение нескольких месяцев без боли, страха или чрезмерного напряжения, можно попытаться прекратить прием слабительного. Но нужно помнить о том, что рецидивы случаются часто, особенно при изменении распорядка дня ребенка (например, во время каникул).
Модификация рациона питания
Обычно рекомендуется увеличение потребления ребенком жидкости и углеводов. Сложные углеводы и неабсорбируемые сахара (например, сорбит) содержатся во многих фруктовых соках (например, чернослив, груша, яблоко). Эти углеводы увеличивают частоту стула за счет повышения содержания воды в кале. Хотя рандомизированные контролируемые исследования по изучению влияния увеличения потребления жидкости, нерассасывающихся углеводов или клетчатки на детские запоры не проводились, целесообразна рекомендация сбалансированной диеты, включающей цельное зерно, фрукты, овощи и обильное количество жидкости.У младенцев целесообразно рассмотреть вопрос об исключении белка коровьего молока из рациона на определенный период, поскольку хронический запор может быть спровоцирован его приемом.
Переводить пациента на питание с низким содержанием железа не обязательно. Несколько исследований показали, что прием молочных смесей с добавлением железа не связан с увеличением частоты запоров.
