Подумайте, какими были ваши болевые ощущения за последнюю неделю.
Проявляется ли ваша боль в виде странных неприятных ощущений на коже?
Можно ли сравнить эти ощущения с покалыванием, ощущением ползания мурашек?
Повышена ли чувствительность к прикосновению на пораженном участке кожи?
Можно ли сказать, что лёгкое поглаживание кожи, соприкосновение с одеждой вызывают неприятные или болевые ощущения?
Появляется ли боль внезапно, в покое без видимых причин?
Можно ли описать ее как пульсирующую, разрывную или похожую на удар электрическим током?
Отличается ли температура кожи на поражённом участке от температуры остальной поверхности кожи?
Можно ли описать подобные ощущения как жжение или жар?
Если вы даете утвердительные ответы на эти вопросы, то скорее всего у вас есть нейропатический болевой (НБ) синдром и эта статья будет вам полезна.
Эпидемиологические исследования показали, что многие пациенты с НБ не получают надлежащего лечения болевого синдрома. Это может быть связано с диагностическими ошибками, недостаточным пониманием патофизиологических механизмов боли, назначением относительно неэффективных препаратов.
Для диагностики нейропатического болевого синдрома разработаны специальные шкалы (часть вопросов в начале статьи представлены из них), например это Лидская шкала оценки нейропатической боли (LANSS) и опросник DN4. Дополнительно, при очном осмотре, врач-невролог собирает анамнез пациента и производит оценку неврологического статуса, что в дальнейшем помогает уточнить тип нейропатического болевого синдрома - центральный или периферический.
Помимо чувствительных нарушений у большинства пациентов наблюдаются такие симптомы, как изменение фона настроения, повышенная тревожность, жалобы на нарушение сна, когнитивные нарушения (например, снижение памяти, концентрации внимания) и т.д., что также учитывается при выборе терапевтической тактики.
Центральная НБ возникает вследствие поражения определенных структур головного или спинного мозга, например при инсультах, опухолях и травматических повреждениях головного и спинного мозга, она может сопровождать такие заболевания, как сирингомиелия, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и др.
Перечень заболеваний, при которых может развиваться периферическая НБ очень обширный:
Диабетическая полинейропатия - занимает лидирующее место. До 26% пациентов с сахарным диабетом имеют неприятные чувствительные нарушения (жжение, покалывание, онемение), которые появляются сначала в пальцах ног, а далее постепенно распространяются на вышележащие области (голени, бедра, кисти рук и т.д.);
Спектр заболеваний, которые могут приводить к развитию тонковолоконной полинейропатии (болезнь Шегрена, ВИЧ, токсическое воздействие, неконтролируемый прием витаминов группы В и т.д.) - таких пациентов часто могут относить к классу «тревожных», так как при электронейромиографическом (ЭНМГ) исследовании сенсорные и моторные ответы будут полностью сохранны. Однако важно помнить, что с помощью данного диагностического метода невозможно оценить функцию тонких волокон, для этого должны быть назначены другие дополнительные методы исследования;
Лекарственно-индуцированные полинейропатии (в том числе химиотерапия-индуцированные полинейропатии) - препараты на основе платины (цисплатин, карбоплатин), таксан-содержащие препараты (паклитаксел, абраксан), талидомид, хлорамфеникол, изониазид, лефлуномид, залцитабин, диданозин, ставудин и др.;
Новообразования периферических нервов, сдавление нерва в местах типичных для компрессии (туннельные синдромы), травматическое повреждение нерва (частичный или полный разрыв).
Опоясывающий лишай и постгерпетическая невралгия;
Наследственные полинейропатии - например болезнь Шарко-Мари-Тута, болезнь Фабри, транстиретиновая семейная амилоидная полинейропатия и т.д.;
Плексопатии различного генеза (постлучевые, травматические и т.д.), радикулопатии и т.д.
Несвоевременная диагностика, отсутствие верификации первичной причины и длительное лечение неэффективными препаратами приводит к выраженному снижению качества жизни пациента, потери трудоспособности и развитию осложнений. Лечение данного вида болевого синдрома кардинально отличается от лечения острой (воспалительной) боли. Нестероидные противовоспалитеские препараты (такие как ибупрофен, кеторолак, нимесулид и другие препараты из данной группы) не должны использовать у таких пациентам на постоянной основе.
К первой линии медикаментозной терапии НБ относят:
антидепрессанты, как трициклические (ТЦА), так и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН);
антиконвульсанты.
К сожалению, на приём часто приходят пациенты, которые уже имеют опыт приема препаратов из данных групп без положительного эффекта.
Почему же может не помогать лечение?
От момента начала приема препарата прошло менее 2 недель. Важно понимать, что данные препараты действуют не сразу, поэтому оценку эффективности необходимо производить только через 3-4 недели после достижения терапевтической дозы.
Назначение препарата на короткий курс (менее 2 месяцев). Длительность терапии зависит от многих факторов - первичного заболевания, выраженности болевого синдрома, ответ на медикаментозную терапию и т.д.
Плохая переносимость препаратов в первые дни - неделю приема, поэтому в начале лечения назначается минимальная доза препарата с постепенным увеличением до терапевтической.
Не соблюдение рекомендаций по лечению основного заболевания и еще много других факторов, которые могут влиять на снижение эффективности назначенных препаратов.
Лечение НБ должно быть комплексным (терапия основного заболевания, немедикаментозные методы лечения, терапия сопутствующих боли расстройств) и индивидуализированным. Вопрос о комбинированной терапии (сочетании препаратов из разных групп) следует рассматривать, когда на фоне 3 месяцев монотерапии в эффективных дозах интенсивность боли снижается не больше чем на 30%, а болевой синдром при этом приводит к значительному ухудшению качества жизни. Далее при фармакорезистентной НБ (боль, которая не отвечает на лечение препаратами с доказанной эффективностью, проведенное в соответствующие сроки и в адекватных дозах) возможно применение малоинвазивных и интервенционных методов лечения.
Лечение нейропатической боли требует индивидуального подхода и работы мультидисциплинарной команды, которая есть в нашей клинике.