Склеродермия: виды, симптомы, диагностика и лечение

Термин «склеродермия» произошел от двух греческих слов: scleros - жёсткий, твёрдый, и derma – кожа, что буквально значит «утолщенная, твердая кожа». В настоящее время выделяют целую группу склеродермических заболеваний, основным признаком которых является уплотнение кожи, но все они различаются по характеру поражения кожи, вовлечению внутренних органов, течению и прогнозу. Распространенность склеродермических состояний колеблется от 4 до 489 случаев на миллион человек. Имеются региональные различия в заболеваемости. Более высокие показатели наблюдаются в США и Австралии. Отмечена большая частота у лиц негроидной расы по сравнению с белой. Системная склеродермия приблизительно в 4 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Как правило, она манифестирует в возрасте 20–50 лет.

Заболевание относится к системным болезням соединительной ткани. Представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся развитием диффузного фиброза кожи и внутренних органов, а также патологическими изменениями сосудов и опорно-двигательного аппарата.

В зависимости от клинических проявлений выделяют несколько форм системной склеродермии:

• Лимитированная форма ССД (CREST-синдром). Для этой формы характерно длительное изолированное поражение сосудов (синдром Рейно). Уплотнение кожи ограничивается областью лица, кистей и стоп. Наиболее частым поражением внутренних органов является снижение перистальтики пищевода, которое проявляется затрудненным глотанием твердой пищи, стойкой изжогой.

• Диффузная форма ССД. При данной форме заболевания наблюдается обширный склероз кожи с вовлечением не только кистей и стоп, но и области бедер, плеч, туловища. Часто выявляются серьезные поражения внутренних органов (почек, легких, сердца)

• ССД без поражения кожи (склеродермия без склеродермы). Это достаточно редкая форма болезни, при которой нет изменений кожи, но определяются характерные для склеродермии изменения сосудов и внутренних органов.

• Перекрёстные синдромы – сочетание у одного человека симптомов системной склеродермии и других системных ревматических заболеваний (системной красной волчанки, дерматомиозита, ревматоидного артрита).

Заболевание характеризуется изолированным поражением кожи без вовлечения сосудов и внутренних органов. Локализованную склеродермию можно разделить на несколько видов:

• Линейная склеродермия. Как следует из названия, участки измененной кожи имеют линейную форму, наиболее часто встречается в детском возрасте. В рамках этого вида выделяют поражение по типу «удара саблей» (en coup de sabre), название обусловлено сходством изменений с последствиями удара саблей. При данной форме поражение лица или скальпа сопровождается выраженными повреждениями нижележащих тканей.

• Локализованная морфея характеризуется наличием одной или нескольких ограниченных бляшек склерозированной кожи на туловище или конечностях.

• Генерализованная морфея диагностируется при обширном склеродермическом поражении кожи туловища и конечностей

Заболевание – объединяет формы склеродермии, развивающиеся до 16 лет. Обычно проявляется как локализованная, но может иметь и системные проявления.

Также к склеродермическим болезням относят диффузный эозинофильный фасциит, склередему Бушке, различные формы мультифокального фиброза (например, ретроперитонеальный фиброз, псевдоопухоль глазницы и др.), паранеопластическую склеродермию (связанную с опухолями), системный склероз, вызванный лекарственными средствами и химическими соединениями.

Кроме того, существует псевдосклеродермия – уплотнение кожи вследствие таких заболеваний, как сахарный диабет, гипотиреоз (недостаток гормонов щитовидной железы), амилоидоз, порфирия, фенилкетонурия, хроническая почечная недостаточность.

Причины ССД точно не установлены. Обсуждается роль генетических факторов, увеличивающих предрасположенность к заболеванию, а также влияние вирусных инфекций и некоторых химических веществ в качестве триггеров развития системного склероза. В основе заболевания лежит чрезмерная продукция коллагена. Избыток коллагена накапливается в коже и внутренних органах, приводя к утолщению и уплотнению кожи и нарушениям функций пораженных органов. Также наблюдается повреждение мелких кровеносных сосудов, что вызывает нарушение кровоснабжения тканей и органов, и активация аутоиммунных реакций. Все это в совокупности постепенно приводит к склерозированию пораженных тканей.

Поскольку ССД относится к системным заболеваниям соединительной ткани, поражение может затрагивать любой орган, симптомы этой болезни исключительно многообразны и индивидуальны у каждого пациента. Остановимся на наиболее частых проявлениях.

Неспецифические общие симптомы - усталость, недомогание, повышение температуры до субфебрильных цифр, нарушение сна.

Поражение кожи — универсальный признак системной склеродермии. Сначала, как правило, развивается плотный отек кистей и/или стоп, затем формируется индурация (затвердевание) кожи и подлежащих мягких тканей. Плотность кожи становится такой выраженной, что ее невозможность собрать в складку. Также могут наблюдаться кожный зуд, усиление пигментации или, напротив, депигментация отдельных участков, язвочки на кончиках пальцев, телеангиэктазии (сосудистые звездочки), выпадение волос. У некоторых людей изменяются черты лица: губы и нос становятся более тонкими, появляются складочки вокруг рта в виде «кисета». Иногда под кожей определяются мелкие плотные узелки (шарики), они представляют собой скопления солей кальция (кальцинаты). Такие же скопления кальция могут образовываться во внутренних органах.

К специфическим внешним симптомам ССД относится склеродактили я— это комплексное поражение кожи, подкожной клетчатки, суставов, сухожилий кистей с формированием сгибательной контрактуры пальцев и выраженным нарушением функции кисти.

Поражение сосудов — ещё один важный признак ССД. Феномен Рейно является визитной карточкой системного склероза, он обусловлен сужением сосудов пальцев кистей и стоп, кончика носа. При воздействии холода, стресса, изменения температуры окружающей среды развивается последовательное изменение цвета пальцев в виде бледности («белый»), акроцианоза («синий») и гиперемии («красный»). Это сопровождается выраженной зябкостью конечностей, ломотой и онемением в пальцах кистей и стоп. Иногда сосудистые нарушения столь выражены, что кровоснабжение дистальных (самых отдаленных от туловища) участков конечностей практически полностью прекращается, и развивается сухая гангрена пальцев кистей или стоп.

Патология опорно-двигательного аппарата может проявляться болями в суставах, воспалением и отечностью суставов, воспалением сухожилий и мышц.

Вовлечение желудочно-кишечного тракта наблюдается почти у 90% пациентов с ССД. Считается, что при системном склерозе может поражаться абсолютно любой отдел ЖКТ. Наиболее часто встречается замедление моторики пищевода, заброс содержимого желудка в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс) и воспаление пищевода (эзофагит). Основные жалобы при этом – изжога, кашель, нарушение проглатывания пищи, боли и жжение за грудиной.

Поражение легких протекает в двух формах: фиброз легочной ткани и поражение сосудов легких (легочная гипертензия). Наиболее распространенными симптомами патологии легких являются одышка при физической нагрузке, которая может прогрессировать вплоть до одышки в покое, и непродуктивный кашель.

К частым проявлениям системного склероза относится патология почек с формированием почечной недостаточности и почечной артериальной гипертензии.

Поражение сердца при ССД разнообразно: перикардит, перикардиальный выпот, фиброз миокарда, сердечная недостаточность, миокардит, инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца и проводимости.

Абсолютно специфичных иммунологических маркеров не существует. Однако достаточно часто в крови определяются антитела к различным компонентам собственных клеток (аутоантитела). Существует группа так называемых склеродерма-специфических антител, обнаружение которых имеет значение для диагностики и определения прогноза системного склероза: антитела к топоизомеразе I (Scl 70), антицентромерные антитела, антитела к РНК-полимеразе I или III, антитела к Pm-Scl и некоторые другие. Такой неспецифический маркер системных аутоиммунных заболеваний, как Антинуклеарный фактор (АНФ) выявляется у 95% людей с ССД в умеренном титре.

Лечение ССД складывается из немедикаментозного воздействия, включающего модификацию образа жизни, и медикаментозного лечения.

При наличии синдрома Рейно нужно соблюдать следующие рекомендации:

• Избегать переохлаждения, очень быстрой смены температуры окружающей среды, холодных ветров или холодных мест.
• Тепло одеваться, пользоваться термобельем, теплыми носками, варежками или перчатками.
• При необходимости использовать стельки, носки, перчатки с подогревом.
• Не курить.
• Избегать лекарств, вызывающих сужение кровеносных сосудов (лекарства от простуды, таблетки для похудения, некоторые средства от мигрени).
• Если приступ сосудистого спазма произошел, нужно попытаться как можно быстрее покончить с ним, разогревая руки. С этой целью можно поместить руки в теплую воду или в теплое место, например, в подмышки.

Для уменьшения сухости кожи рекомендуется использовать специальные кремы с ланолином.

Избегать травматизации кожи, поскольку процессы заживления при ССД затруднены.

Медикаментозное лечение в первую очередь направлено на подавление иммунного воспаления и прогрессирования фиброза в коже и внутренних органах. С этой целью назначаются кортикостероиды, метотрексат, мофетила микофенолат, циклофосфамид, а также генно-инженерные биологические препараты (например, ритуксимаб). Как правило, неотъемлемым компонентом лечения ССД являются препараты, уменьшающие спазм сосудов и вызывающие их расширение: блокаторы кальциевых каналов (нифедипин и другие дигидропиридины), ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или ингибиторы рецепторов ангиотензина (лозартан, рамиприл и др), нитраты (нитроглицерин), ингибиторы фосфодиэстеразы (силденафил, пентоксифиллин) или простагландины (простациклин).