Клиника "Огни Олимпа". Статьи 

Талассемия: когда препараты железа не помогают?

Талассемия – это болезнь цепей гемоглобина (гемоглобинопатия), возникающая из-за врожденно нарушенного синтеза и соотношения одной или нескольких глобиновых цепей.

Талассемия (от греческого слова thalassa (море)) относится к группе наследственных гемоглобинопатий, возникших в средиземноморском регионе.
На сегодняшний день 5 % населения мира имеют генетическое носительство талассемии.
Проявления болезни могут быть разные от минимальных до тяжелых.

Содержание

Гемоглобин

Талассемия

Проявление болезни

Почему часто талассемию путают с железодефицитом?

Частые вопросы

Как подтверждается диагноз?

Терапия талассемии

Гемоглобин

Гемоглобин – важнейший белок участвующий в дыхательной функции. Он доставляет кислород к органам и тканям и удаляет углекислый газ. Он состоит из белкового комплекса, в состав которого входит гем (связывающий железо) и белков (глобиновых цепе).

К нормальным типам гемоглобина относятся:

  • Гемоглобин A1 (HbA1 или HbA): составляет около 95–98% гемоглобина, обнаруженного у взрослых; он содержит две альфа-(α) цепи и две бета-(β) белковые цепи.

  • Гемоглобин A2 (HbA2): составляет около 2%–3% гемоглобина, обнаруженного у взрослых; он имеет две альфа (α) и две дельта (δ) белковые цепи.

  • Гемоглобин F (HbF, фетальный гемоглобин): ​​составляет до 1–2% гемоглобина, обнаруженного у взрослых; он имеет две альфа (α) и две гамма (γ) белковые цепи. Это основной гемоглобин, вырабатываемый плодом во время беременности; его производство обычно падает вскоре после рождения и достигает взрослого уровня к 1,5 годам.

Талассемия

При талассемии снижение выработки одной или нескольких цепей глобина, нарушает баланс между альфы- и бета-цепями, что влечет образование аномального гемоглобина и увеличение второстепенных компонентов гемоглобина.

Эритроциты меняют свою форму и становятся маленькими, уменьшается срок их жизни и повышается их разрушение в селезенке.

В результате сокращения срока жизни эритроцитов и их разрушения в костном мозге нарушается процесс образования эритроцитов, что ведет к снижению гемоглобина в крови (анемии).

Анемия при талассемии микроцитарная (эритроциты малого размера).

Как проявляется заболевание?

Главное проявление болезни – микроцитарная анемия (снижение гемоглобина в крови). Определить характер анемии можно по общему анализу крови. MCV (средний объем эритроцитов) в норме от 77 до 95.

  • При талассемии MCV снижается до 65–77.

  • В крови повышается билирубин и ЛДГ (лактатдегидрогеназа), что связано с активным разрушением эритроцитов.

  • Важно! У маленьких детей нормальное значение гемоглобина от 2 месяцев до 1 года: 94 – 130 г/л, что не требует коррекции.

Проявление болезни

Степень проявлений болезни может быть разной от сверхтяжёлой до минимальной.

Сверхтяжелое течение болезни:


  • Требуются постоянные обменные переливания крови, чтобы замещать донорскими несостоятельные эритроциты ребенка;
  • Из-за активного разрушения эритроцитов у детей увеличивается селезенка;
  • При неправильном режиме переливаний эритромассы – возникают внекостномозговые очаги кроветворения в костях, кости утолщаются, возникают опухолевидные образования и частые переломы;
  • Повышается всасывание железа и накопление его в органах и тканях, что нарушает работу эндокринной системы и сердца;
  • Нарушается рост и развитие ребенка;
  • Желчнокаменная болезнь в раннем возрасте из-за разрушения эритроцитов и высокого уровня билирубина в крови.

Все эти ужасные проявления встречаются при большой (тяжелой форме) и частично промежуточной талассемии, но чаще встречаются промежуточная форма и минимальная.

Промежуточная форма и минимальная

При промежуточной форме могут требоваться заместительные трансфузии эритромассой, проявления у каждого ребенка сугубо индивидуальные.

При минимально выраженных изменениях возникает легкая анемия в крови, без иных проявлений.

Почему часто талассемию путают с железодефицитом?

Характер анемии при дефиците железа (ЖДА) и талассемии одинаковый – микроцитарный.

В крови появляется большое количество микроцитарных эритроцитов, которые аппарат при исследовании крови, может посчитать как тромбоциты, поэтому часто при ЖДА и талассемии по анализу крови увеличивается количество тромбоцитов, снижается гемоглобин и MCV.

Главное отличие железодефицитной анемии (ЖДА) от талассемии

  • не повышаются билирубин и ЛДГ в крови;
  • при назначении препаратов железа повышается гемоглобин, и MCV приходит в норму;
  • нет красных флагов.

Красные флаги

  • потребности в переливании крови, тяжелое течение анемии (из-за частого падения гемоглобина до критических значений – менее 80 г/л);
  • отставания в росте и развитии ребенка;
  • отягощенный семейный анамнез по талассемии;
  • появлений камней в желчном пузыре в раннем возрасте;
  • эндокринные нарушения;
  • сердечная недостаточность.

Частые вопросы

Если плохо усваивается железо, значит у ребенка талассемия?

Нет! Бывает, что нет эффекта на терапию препаратами железа из-за его плохого усвоения, или мы видим плохой ответ на конкретный препарат железа.

У детей частые факторы плохого ответа на терапию: плохое питание, употребление большого количества коровьего молока в рационе, болезни ЖКТ (гастриты и энтериты, наличие H.pylori у девушек (обильные менструации и иные кровоточивости (носовые кровотечения например).

Что делать если нет ответа на препараты железа?

Правильно дифференцировать дефицит железа от талассемии может педиатр и гематолог.

Как подтверждается диагноз?

Дети до 1,5 лет

У маленьких детей до 1,5 лет с тяжелой анемией и красными флагами проводится только генетическое исследование – генов цепей гемоглобина на наличие мутаций, отвечающих за развитие болезни.
Почему именно так?
Это связано с заменой фетального «детского» (HbF) гемоглобина на «взрослый» — гемоглобин типа А (HbA). При интерпретации результатов электрофореза цепей гемоглобина малышу младше 1,5 лет могут быть ложноположительные результаты.

Дети 1,5 лет и старше

У детей 1,5 лет и старше проводится исследование – электрофорез цепей гемоглобина, где определяется % значение разных типов гемоглобина, по которым, врач определяет тип болезни и потенциальную тяжесть, и генетическое исследование.

Терапия талассемии


Терапия зависит от степени проявлений.

Чаще используют заместительные трансфузии эритромассой, для поддержания гемоглобина на уровне 100 г/л, чтобы избежать вторичных осложнений.

При сверхтяжелом течении прибегают к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК).

Для легкой формы – требуются периодические курсы витамина В9 (фолиевой кислоты).

Для взрослых пациентов активно разрабатывается и внедряется генетическое редактирование генома.

Литература

  1. Management of thalassemia. Edward J Benz, Jr, MD, Emanuele Angelucci, MD. This topic last updated: Apr 05, 2022.
  2. Diagnosis of thalassemia (adults and children). Edward J Benz, Jr, MD, Emanuele Angelucci, MD. This topic last updated: Apr 25, 2022.
  3. Гемоглобинопатии и талассемические синдромы. Румянцев А.Г., Токарева Ю.Н., Сметанина Н.С. Практическая медицина, 2015 г.
2023-05-08 08:28 Медицинский блог